入院记录-曹玲玲-腰椎间盘突出症.doc

住 院 志 入 院 记 录 姓名: 曹玲玲性别:女年龄:50岁 民族:汉族 出生地:黄石市职业: 导购员婚况:已婚 家庭地址及电话: 黄石市铁山区八栋10号 电话工作单位及电话: 湖北省黄石市铁山区 电话：不详 病史陈诉者(姓名):病史由患者本人自述 与患者关系:本人 发病节气:小满 入院时间:2013-07-10 13:00 记录日期:2013-07-10 13:00 主诉：腰部及右下肢疼痛半个月 现病史：患者半月前腰部突然疼痛，活动受限， 行走困难，坐卧难起，曾去附近推拿诊所治疗，未见效果。近3天因劳累，病情加重，遂于今日来我科求诊，由门诊以“腰椎间盘突出症”收入院治疗。现症见：腰部酸胀疼痛，转侧欠利，行走困难，仰俯不能，不能久坐久立，活动受限，劳累后及天气变化后疼痛加剧，纳可，二便调，夜寐尚安。 既往史：既往有甲亢史，有腰椎间盘突出症。否认“肝炎”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无药食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：出生生长于黄石市铁山区，生活居住条件尚可，否认到过疫区，无疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。 过敏史：否认药物及食物及其它过敏史。 婚育史：适龄结婚，育有一女，其女及配偶身体健康。 家族史：家族成员均体健，否认家族遗传病史及传染病史。 ————————————————————————————————————— 以上病史记录已经征得称述者认同。 称述者签名： 时间： 年 月 日 时 分 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 体 格 检 查 生命体征：T 36.5℃，P 76次/分，R19次/分，BP 100/80mmHg 一般情况：发育:发育正常， 营养:营养良好，面容:痛苦病容， 表情:表情正常， 神志:神清。 面色:面色红润 形体:适中 语声:语言功能正常 气息:平稳 气味:无异常 体位:自主体位， 步态:步态正常， 舌质: 淡暗， 舌苔:苔薄白， 脉象:脉弦。 检查合作:检查合作。 皮肤、黏膜：全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，弹性好，无明显皮疹及出血点。 淋巴结：浅表淋巴结无肿大。 五官：眼:眼结膜:无充血， 巩膜:无黄染， 瞳孔:双瞳孔等大等圆对光反射灵敏， 对光反射:正常 耳:外耳道分泌物:外耳道无流脓， 乳突压痛:颞骨乳突无压痛。 听力:听力正常， 鼻:鼻塞:无鼻塞 鼻翼扇动:无鼻扇 分泌物:鼻腔无分泌物， 副鼻窦压痛:鼻旁窦无压痛。 口腔:唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈部：颈项强直:无 下颌距胸骨 [下颌距胸骨距离] 横指 颈动脉:颈动脉搏动正常， 浅静脉怒张:无颈静脉怒张， 气管:气管居中， 甲状腺:甲状腺未扪及肿大。 胸部：望诊:胸廓对称:胸廓两侧对称， 呼吸运动:呼吸运动自如， 乳房:乳房形态正常， 触诊:语颤:语颤正常， 叩诊:双肺叩诊:右肺尖诊呈清音，左肺尖诊呈清音， 听诊:双肺呼吸音:双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 心脏：望诊:心尖搏动位置:心尖搏动正常， 触诊:心尖搏动:心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，无震颤。 叩诊:心界:心界不大。 心包磨擦音:无心包摩擦音， 听诊：心率:心率76次/分， 心律:节律整齐， 心脏杂音:无杂音。 腹部：望诊:腹平坦， 腹壁静脉曲张:无腹壁静脉曲张， 手术疤痕:无。 触诊:压痛:无压痛， [腹部压痛部位] 反跳痛:无反跳痛， 腹部包块:未扪及明显肿块， 肝脏:上界:右锁骨中线第 5 肋间，下界:未触及 压痛:无压痛， 胆囊:未触及。 Murphy征:（-） 脾脏:脾脏未扪及。 肾脏:肾区压痛:肾区无压痛。 肾区叩击痛:肾区无叩击痛 叩诊:移动性浊音:移动性浊音（－）， 听诊:肠鸣音:肠鸣音正常， 过气水声:无过气水声。 腹腔血管杂音:腹部无血管杂音， 其他:无异常 脊柱：无 四肢畸形:四肢无畸形， 压痛:无压痛， 运动:正常 关节红肿:无红肿， 水肿:无水