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全省医院感染管理督查评价细则
湖南省医院感染管理督查评价标准
——临床科室需要完善的工作
编号 评审项目 评审要点与分值 评审方法 1 院感规章制度 知晓本部门在医院感染管理中的职责并切实履行 查制度落实情况及履职情况
每项0.5分 2 院感防控知识培训 临床科室有培训记录,每季度一次 查阅资料
每项1分 3 医院感染病例监测 医院感染病历中感染相关情况的描述、检查、分析、诊断、处理、转归等记录详实完整;
医院感染病例细菌培养送检率50% 查5份住院病历
每项1分 4 消毒灭菌管理 正确使用清洁消毒物品,正确配制、使用消毒剂;
使用中消毒剂灭菌剂的监测:戊二醛等灭菌剂生物监测1次/月,有效浓度化学监测(试纸法)用于口腔、内镜1次/日,其他1次/周;消毒剂生物监测1次/季,含氯消毒剂有效浓度化学监测(试纸法)1次/日;
有小型灭菌器的管理制度与流程,灭菌器类型与灭菌物品、时间、程序选择匹配正确,有效果监测 抽查2个普通临床科室,查看使用、监测情况和记录、报告单;
抽查1个小型灭菌器使用科室工作情况与记录资料
每项1分 5 手卫生规范 手卫生设施用品完备;
医务人员知晓工作相关手卫生规范,操作正确,依从性达60%以上并有持续改进;
科内有对手卫生依从性、操作正确率、知识知晓率的督导检查 抽查2个临床科室;
查相关资料;
随机抽查考核4~6位工作人员
每项1分 6 无菌操作、隔离技术、职业防护管理 有符合《医院隔离技术规范》的基本隔离设施与具体措施,隔离标识清楚;
在相应隔离地点备有防护用品(手套、外科口罩/N95口罩、帽子、隔离衣、防水围裙),必要时配备防护眼罩、面罩等;
医护人员正确执行落实无菌操作规范、隔离、防护要求 抽查2个科室的设施、标识、相关用品等配备;
现场考查执行情况并提问
每项1分 7 手术部位医院感染管理 术前备皮方式:应使用不损伤皮肤的方法如剪除毛发;
预防用抗菌药物须在切皮前30分钟~2小时内,手术超过3小时/失血量1500ml时增加给药; 查资料;抽查病历记录及其他相关资料;
提问;
每项0.5分 8 导管相关血流感染管理 严格无菌操作,置管时遵循最大无菌屏障要求;
采用2%葡萄糖酸氯己定消毒液或氯己定醇消毒液消毒穿刺部位皮肤;
选择合适的静脉置管穿刺点,使用无菌透明透气性好的敷料覆盖穿刺点,定期更换敷料;
怀疑发生导管相关感染或者患者出现静脉炎、导管故障时,应及时拔除导管,必要时应进行导管尖端的微生物培养,怀疑血管导管相关血流感染时取双侧双瓶血培养辅助诊断
每天评估保留导管必要性,不需要时尽早拔除 9 导尿管相关尿路感染管理 严格掌握导尿指征,避免不必要的留置导尿;
留置和护理尿管时遵守无菌操作和手卫生规范;
每天评估留置尿管的必要性,不需要时尽早拔除;
妥善固定尿管,避免打折,保证集尿袋高度低于膀胱水平,避免接触地面;
活动或搬运时夹闭尿管,防止尿液逆流;
不常规作膀胱冲洗或灌注预防尿路感染;
出现尿路感染时,及时更换尿管,并留取尿液做微生物病原学检测 查资料;抽查病历记录及其他相关资料;
提问;
每项0.5分 10 呼吸机相关性肺炎的管理 开展VAP防控培训;
床头抬高30~45度;
采样口腔黏膜消毒剂进行正确的口腔护理(推荐带负压机械刷牙)
每天评估是否需要继续使用镇静药物、能否脱机拔管;
预防应急性溃疡,首选胃粘膜保护剂;
预防深静脉血栓;
避免声门下分泌物积聚,采取声门下吸引装置 11 多重耐药菌医院感染管理 开展防控培训;
实施接触隔离为主的预防措施,尤其注重手卫生;
加强多重耐药菌感染/定植患者诊疗环境的清洁、消毒;
合理使用抗菌药物;
加强多重耐药菌感染暴发的监测与处置;
感控办、微生物室、临床科室与支持部门多学科协作
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