全省医院感染管理督查评价细则.doc

湖南省医院感染管理督查评价标准 ——临床科室需要完善的工作 编号 评审项目 评审要点与分值 评审方法 1 院感规章制度 知晓本部门在医院感染管理中的职责并切实履行 查制度落实情况及履职情况 每项0.5分 2 院感防控知识培训 临床科室有培训记录，每季度一次 查阅资料 每项1分 3 医院感染病例监测 医院感染病历中感染相关情况的描述、检查、分析、诊断、处理、转归等记录详实完整； 医院感染病例细菌培养送检率50% 查5份住院病历 每项1分 4 消毒灭菌管理 正确使用清洁消毒物品，正确配制、使用消毒剂； 使用中消毒剂灭菌剂的监测：戊二醛等灭菌剂生物监测1次/月，有效浓度化学监测（试纸法）用于口腔、内镜1次/日，其他1次/周；消毒剂生物监测1次/季，含氯消毒剂有效浓度化学监测（试纸法）1次/日； 有小型灭菌器的管理制度与流程，灭菌器类型与灭菌物品、时间、程序选择匹配正确，有效果监测 抽查2个普通临床科室，查看使用、监测情况和记录、报告单； 抽查1个小型灭菌器使用科室工作情况与记录资料 每项1分 5 手卫生规范 手卫生设施用品完备； 医务人员知晓工作相关手卫生规范，操作正确，依从性达60%以上并有持续改进； 科内有对手卫生依从性、操作正确率、知识知晓率的督导检查 抽查2个临床科室； 查相关资料； 随机抽查考核4~6位工作人员 每项1分 6 无菌操作、隔离技术、职业防护管理 有符合《医院隔离技术规范》的基本隔离设施与具体措施，隔离标识清楚； 在相应隔离地点备有防护用品（手套、外科口罩/N95口罩、帽子、隔离衣、防水围裙），必要时配备防护眼罩、面罩等； 医护人员正确执行落实无菌操作规范、隔离、防护要求 抽查2个科室的设施、标识、相关用品等配备； 现场考查执行情况并提问 每项1分 7 手术部位医院感染管理 术前备皮方式：应使用不损伤皮肤的方法如剪除毛发； 预防用抗菌药物须在切皮前30分钟~2小时内，手术超过3小时/失血量1500ml时增加给药； 查资料；抽查病历记录及其他相关资料； 提问； 每项0.5分 8 导管相关血流感染管理 严格无菌操作，置管时遵循最大无菌屏障要求； 采用2%葡萄糖酸氯己定消毒液或氯己定醇消毒液消毒穿刺部位皮肤； 选择合适的静脉置管穿刺点，使用无菌透明透气性好的敷料覆盖穿刺点，定期更换敷料； 怀疑发生导管相关感染或者患者出现静脉炎、导管故障时，应及时拔除导管，必要时应进行导管尖端的微生物培养，怀疑血管导管相关血流感染时取双侧双瓶血培养辅助诊断 每天评估保留导管必要性，不需要时尽早拔除 9 导尿管相关尿路感染管理 严格掌握导尿指征，避免不必要的留置导尿； 留置和护理尿管时遵守无菌操作和手卫生规范； 每天评估留置尿管的必要性，不需要时尽早拔除； 妥善固定尿管，避免打折，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面； 活动或搬运时夹闭尿管，防止尿液逆流； 不常规作膀胱冲洗或灌注预防尿路感染； 出现尿路感染时，及时更换尿管，并留取尿液做微生物病原学检测 查资料；抽查病历记录及其他相关资料； 提问； 每项0.5分 10 呼吸机相关性肺炎的管理 开展VAP防控培训； 床头抬高30~45度； 采样口腔黏膜消毒剂进行正确的口腔护理（推荐带负压机械刷牙） 每天评估是否需要继续使用镇静药物、能否脱机拔管； 预防应急性溃疡，首选胃粘膜保护剂； 预防深静脉血栓； 避免声门下分泌物积聚，采取声门下吸引装置 11 多重耐药菌医院感染管理 开展防控培训； 实施接触隔离为主的预防措施，尤其注重手卫生； 加强多重耐药菌感染/定植患者诊疗环境的清洁、消毒； 合理使用抗菌药物； 加强多重耐药菌感染暴发的监测与处置； 感控办、微生物室、临床科室与支持部门多学科协作