医疗机构临床用血管理考评细则.doc

医疗机构临床用血管理考评细则 一类指标（否决指标） 项 目 内容标准 检查方式 评价标准 是否达标 一、机构设置 1、医疗机构设立临床输血管理委员会（小组），成员由医院院长、分管院长、医务科、输血科（血库）、临床科室主任及专家组成。 查批准设置文件和委员会人员组成。 未设立临床输血管理委员会将一票否决。 2、三级医院及二级甲等综合性医院设立独立建制的输血科，其他医院有条件的设立独立建制的输血科。不设输血科的须设立血库。 查批准文件、血站年供血量记录和排班记录。 未建输血科（血库）一票否决。 二、管理制度 1、医院临床用血全部来自卫生行政部门指定采供血机构采集的血液，医院必须与采供血机构签订供血协议，除自体输血外，未经省卫生厅批准，一律不许自行采集血液,禁止使用原料血浆和直接使用脐带血。医院间不准自行调拨用血。 查供血协议，抽查库存和已发出血液与供血清单是否一致，追溯血液来源。 未签订供血协议或违反规定使用血液将一票否决。 2、输血科、血库在血液入库前要认真核对验收。有关登记资料齐全，保存至少10年。 查阅入库登记。 原始记录丢失一票否决。 3、必须使用有批准文号的试剂、一次性输血器材，并在有效期内使用。 查阅三证及库存试剂和输血器材厂家来源与批号。 使用无批准文号的试剂、一次性输血器材，或未在有效期内使用的一票否决。 二类指标（评价指标） 一、组织管理（10分） 序号 指标名称 分值 主要内容与说明 评分标准 得分 1 组织领导 4 1．医院制定临床输血管理规范实施细则。（1分） 2．医院临床输血管理委员会（小组）负责临床用血的规范管理和技术指导，协调处理临床输血工作，对检查发现的问题进行整改。（1分） 3．医院临床输血管理委员会（小组）组织每月定期对临床科室用血情况按照部颁规定进行考核，做好年度用血统计和分析，并纳入病历质量考核。（2分） 2 输血管理 3 1．医院输血管理委员会开展输血管理和技术指导，每年至少召开医院输血管理会议2次。（2分） 2． 协调处理临床输血工作，开展临床科室用血情况检查，对检查发现的问题进行整改。（1分） 3．临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时需经输血科（血库）医师会诊同意报医务科批准后才可用血。急诊用血事后2个工作日内按照以上要求补办手续。 1．未开展管理和指导扣1分，未召开会议每次扣0.5分。 2．未开展检查扣1分，发现问题未及时整改扣0.5分。 3．未实施或补办批准手续的每次扣0.5分。 3 人员培训 3 1．制定培训管理程序，落实培训计划并做好培训记录。（1分） 2．每年至少开展临床合理、科学用血的教育和培训1次，使医护人员临床合理用血知晓率达95%以上，确保新进人员培训率100%。（2分） 1．无程序扣1分，未落实或记录不全扣1分。 2．未开展培训扣1分，知晓率或培训率未达到要求扣1分。 二、科室设置与要求（40分） 序号 指标名称 分值 主要内容与说明 评分标准 得分 1 房屋设施 10 1．业务用房面积应满足工作任务和功能需要，年红细胞输注量15000U以上应不少于250M2，每增加5000U增加30-50 M2；10000～15000U应有200-250 M2；5000～10000U应有150-200 M2。3500～5000U应有100-150 M2；；3500U以下应有75-100M2；2500U以下应有50-75 M2。（5分） 2．建筑设施应满足工作需要，布局流向合理，设置清洁区、半污染区、污染区，标示清晰。配备必要的消毒设施。（2分） 3．功能区域设置应至少包括：收血标本区、实验操作区、污物处理消毒区、收发血区、储血冰箱区，更衣区、值班区、资料存放区。（2分） 4．实验室符合《实验室生物安全通用要求》。（1分） 1．面积未达标准者按比例扣分。 2．布局不合理或不符合卫生学要求扣1分，无消毒设施扣1分。 3． 缺一个功能区域扣0.5分。 4．不符合《实验室生物安全通用要求》扣1分。 2 人力资源 15 1． 输血科年红细胞输注量达10000U，不少于10人；每增加5000U，应增加人员1-2人；年红细胞输注量5000U至10000U，配7-9人，5000U以下配3-6人。 血库年红细胞输注量3500U～5000U，配3-6人；3500U以下，配2-4人。（8分） 2．输血科主任（血库负责人）应具有本科以上学历，中级以上技术职称，或中级以上技术职称并从事输血专业工作十年以上，有丰富的输血相关临床专业知识和一定的管理能力。（2分） 3．三级甲等、乙等综合医院和三级甲等中医医院、妇保院须配备一名具有副主任职称的医（护、技）师；三级乙等妇保院和二级甲等医院及二级乙等综合医院须配备一名具有主治（管）职称的医（护、技）师