医疗质量提升计划实施细则.doc

青岛市胶州中心医院 医疗质量提升计划实施细则 为保证医疗质量提升计划顺利落实，制定本实施细则。医院成立医疗质量提升计划实施机构负责落实本实施细则（附件内容集中附后）。 一、? 统一思想，提高质量意识 1.???? 质量意识的培训 （1）医院自行培训：由院领导及质控部门相关人员就质量意识进行专题讲座，主要阐述质量意识的概念、组成、功能、质量教育的目的等。 （2）邀请专业人员讲解：邀请质量管理专业人员进行系统讲解。 （3）先进地区或国家培训：根据实际情况，安排人员前往先进地区或国家进行培训。 2.质量体系的学习培训，提高质量标准的认知度 （1）科室及个人自学：将相关培训内容通过OA系统集中下发全院，必要时书面下发以利保存查阅。 （2）网上讲解：通过OA系统对重点内容的检查标准、计分原则及特殊情况的评定方式进行讲解，减少理解偏差。 （3）专题讲座：职能部门集中专题讲座，弥补前述措施不足。 （4）院周会重点宣讲：院领导院周会上针对重点内容进行强调，宣传质量体系的指导原则，希望达到的目标。 （5）质控员科内培训：质控员通过日常基础培训，作为质量体系教育的师资力量，负责科内培训，要求有记录备查。 （6）科务会强调：科主任作为科室质量管理第一责任人，在科务会上不断强调质量体系的内容，保证科室成员人人知晓。 （7）知晓率考核：学习培训集中在2个月内完成，要求全面知晓。并在整个质量提升计划实施全过程中定期考核，通过奖惩确保全员知晓。 附1：关于加强医院医疗质量体系学习培训的通知 二、全面完善医疗质量监督管理体系 1．全面加强科室质量管理监督管理工作 （1）修订完善科室质量小组工作制度；完善科室质量小组工作会议流程，保证会议质量：要求科室重新制定科室质量小组工作制度，内容包括小组成员；成员职责及分工；工作会议时间、议事规则及流程；会议记录备案方式；日常质量小组工作登记等。 （2）职能科室随机参加各科室质量小组工作会议，考评科室质量小组工作会议制度执行情况；通过查看科室质量小组日常工作登记及工作会议记录，考评科室质量小组工作制度落实情况，定期公布考评结果、整改建议及经验推广。 （3）质控员本科室每周质量分析：科室质控员进行本科室质量分析并填写分析表，每周一次。 （4）对科室成员质量管理自我分析评价进行总结，提出改进措施及推广经验；科室每月质量分析及整改：科主任利用科务会或专题分析会时间，全体人员参加，对每个科室成员质量管理自我分析进行评价，提出改进措施，对好的经验全科推广，每月一次，做好记录；科主任（或被授权人）每月进行质量分析，对本月质量情况及上月质量整改情况进行总结，提出本月整改意见并落实；对质控员分析表进行分析评价。 附2：关于加强科室质量小组工作管理的通知 附3：科室质量管理工作基本要求 2．强调个人医疗质量的自我管理 （1）对质量工作自我监管，自我评定法律法规、规章制度及诊疗常规的遵守执行情况；随时记录工作中发现的问题、缺陷、处理方式、结果、个人体会及心得，每月进行个人质量监管分析，报科室进行评定分析：制定医疗质量自我管理制度，完善自我监管内容。 附4：医务人员医疗质量自我管理要求 3．明确医院四级医疗质量管理职责 （1）设置专门质控人员或部门，对质控指标评价、反馈及奖惩：设立质控科或质控组织，专兼职人员参与，归医务科领导，完成质控评价、反馈及奖惩。 附5：关于成立质控科（组织）的通知（略） （2）落实院长查房、临床医技后勤部门沟通座谈制度：重点关注院长查房、临床医技后勤部门沟通座谈会提出的整改措施的落实整改情况，针对整改情况落实奖惩。 （3）质量管理部门重点有效完成全程质量控制与持续改进评价、医疗质量月考核、重点部门督导、全院病历讨论、专项活动及治理：按照日常计划进行，重点保证质量。 （4）建立评价制度，对临床医技科室主任完成前述科室质量监督管理工作进行分析，评价科室质量管理职责落实情况，并进行全院讲评共享：通过对前述全面加强科室质量管理监督管理工作内容进行评定，落实科室医疗质量管理职责。 （5）通过实际工作中出现的情况，评价个人在质量管理中履行职责的情况，提高自我监管力度：通过对前述强调个人医疗质量的自我管理内容进行评定，落实个人医疗质量管理责任。 4．提升管理水平 （1）行政管理理论知识集中培训：建立中层干部系统培训机制，根据行政管理要求，制定适合医院实际的教学课程，按教学计划进行正规的管理课程学习培训，保证中层干部管理理论的逐步提高。 （2）管理案例分析：每半年邀请管理专家进行医疗质量管理及行政管理案例分析及讨论；院内定期对工作中的管理个案进行分析讨论，统一思想，提高管理认识和水平。 （3）指定图书及文献自学：根据医疗管理特点，结合医院实际，指定有针对性的图书或文献，要求中层干部在规定的时间内完成阅读，医院对自学情况进行监督。 三