规范书写病历.ppt

静乐县人民医院 单纯为医、教、研服务的时代已经结束，处理医疗纠纷时的原始证据作用及医疗付费时的凭据作用日显突出。病历书写质量的要求不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 静乐县人民医院 二、《侵权责任法》对病历的规定 共计3条5项内容 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项） 病历书写与保管（61条1款） 患者的病历知情权（61条2款） 患者的病历隐私权（62条） 现在病历已经成为医患双方诉讼的焦点证据 静乐县人民医院 1、医疗过失的推定 第58条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： ????（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； ????（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； ????（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 静乐县人民医院 2、医院免责的情形 第60条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： ????（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； ????（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； ????（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 静乐县人民医院 3、规定了医院书写和保管病历的义务和责任 第61条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 ????患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 静乐县人民医院 第62条：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 静乐县人民医院 三、病历书写基本要求 （共10条） 静乐县人民医院 1、病历的概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 ①病历------是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合记录，在病房期间称为病历，归档到病案室之后称之为病案。 ②病例------是指某一个病人的病历、案例例证，如病例讨论。 ③病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工成册即称病案。 静乐县人民医院 2、病历书写的概念 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 适用于医师、护士、医技人员 没有取消护理记录 静乐县人民医院 3、病历书写的基本原则 静乐县人民医院 如何理解“客观性” ①病历应当客观真实反映医疗过程， 询问到的病史要如实记载，不能主观臆测，或抄袭他人撰写的东西。 但也不是简单再现患方陈述，医师应当用医学术语规范、技术处理 不能保证患方陈述的真实性-----可要求患方确认签名 检查获得的信息要真实 虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录 静乐县人民医院 ②医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历 ③影响病历真实性的三大硬伤（在司法鉴定中将会直接断定为医方责任） 静乐县人民医院 如何理解“真实” 静乐县人民医院 如何理解“及时” 静乐县人民医院 如何理解“完整” 静乐县人民医院 如何理解“规范” 静乐县人民医院 4、病历书写制作的工具 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 规定除临时医嘱中“取消”二字及取消后医生签名使用红色墨水外，书写病历、医嘱以及修改签名等一律使用蓝黑墨水。 对打印的病历、医患沟通记录等，色带不能过浅，以便影响复印、保存等。 静乐县人民医院 5、病历书写文种、术语 静乐县人民医院 6、病历书写术语及文字要求 静乐县人民医院 ③病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。 ④杜绝错别字 静乐县人民医院 7、病历修改 静乐县人民医院 7、病历修改（上级医务人员） 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 与过去相比，没有签字和注明修改日期的要求 不修改则视为上级医生对此份病历默认 为了避免日后纠纷和争议，建议 保持原记录清晰可辨