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（十）标准化制定 编号 标准化项目 修订日期 修订日期 ICU-001 失禁患者肛周皮肤清洁护理流程 2015-08-28 2015-09-01 ICU-002 引流大便护理操作流程 2015-08-29 2015-09-01 ICU-003 鼻饲肠内营养液护理流程 2015-08-30 2015-09-01 标准化的制定（一） 类别：提升质量 作业名称：失禁患者肛周皮肤护理流程图 编号：QCC-001 主办部门：重症医学科 一、目的：去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，促进病人身心舒适， 增进健康。 二、适用范围：大便失禁的患者。 三、说明： （一）作业程序：见流程图 保持皮肤清洁管理操作流程 （二）作业内容： 1、病人大小便后立即用软毛巾擦洗，擦洗过程中动作轻柔。 2、先用生理盐水冲洗皮肤，氧气吹干后用碘伏消毒待干。 3、消毒小毛巾或棉垫放置在两侧腹股沟，隔开皮肤褶皱处。 4、阴囊用消毒小毛巾托起，减轻水肿和潮湿。 5、会阴和肛周糜烂时，外涂茶油保护。 6、床单或护理垫湿后及时更换。 四、附则： （一）实施日期：2015.9.01 （二）修订依据：若有变动及时修改 制定日期：2015.8.28 修订日期：2015.09.01 核定 ICU 审核 质控科 主办人 黄彩云 （十一）检讨与改进 设计项目 优点 缺点或今后努力方向 主题选定 反映当前最突出问题，切合实际情况，针对性强 要进一步挖掘以病人为中心的服务内涵 活动计划拟定 全员在拟定计划后，都能依预定进度进行各项工作 加强计划设定中具体时间跨度的合理性 现况把握 收集数据时能根据实际情况，提出改进意见 查检表过于简单 目标设定 目标符合本圈实际情况，目标值适中 目标应进一步降低，强化主体的落实程度， 解析 能善用各种QC 手法进行解析 熟悉使用各种品管手法，将其应用到其他各项工作中 对策拟定 圈员群策群力，积极性高，针对性强 所选取的对策仍然存在超出自己能力范围的情况，对策应更具体化和人性化 对策实施与检讨 实施对策时能确实掌握实施要点，面临突发情况能迅速处理 实施对策无法区分哪项措施最有效，查检时间不够长 效果确认 品管圈实施时间皆能针对各项对策收集数据，并由数据分析了解改善成效 查检完整性有待进一步提高，查检应该长期保持下去 标准化 制定详细流程，使工作条理化，简洁化，深得人心。 所制定的标准化应进行全科人员培训和学习 圈会运作情形 圈员基本能依规定之时间准时到场开会，会议中之沟通过程愉悦 形式可以更多样化，以更多方法激发圈员发言，合理安排圈会时间 残留问题 部分小组成员对PDCA手法不够熟练，标准化流程部分新员工落实不到位 下期活动主题选定 评价 说明 分数 重要性 迫切性 圈能力 上级政策 1 不重要 普通 0-50% 不相关 3 重要 迫切 51-75% 相关 5 极重要 极迫切 76-100% 极相关 项目 上级政策 重要性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定 提高ICU患者床头抬高率 33 34 30 30 127 4 降低ICU抗生素的使用率 31 31 30 25 117 5 提高ICU肠内营养喂养及时率 31 37 32 28 129 2 提高危重患者基础护理合格率 34 34 33 28 129 2 缩短机械通气患者上机时间 35 33 36 30 141 1 √ 体 会 如果医院是一台运作的机器，那么我们医护人员就是微不足道的一颗螺丝钉，把每件平凡的小事做好，就是不平凡。万丈高楼平地起，根基过硬是最重要的根本。关注细节、关注病人最接地气儿的需求！！ * * * * 产房洗手查检表 日期 洗手指征 接触病人前 清洁或无菌操作前 接触病人体液后 接触病人后 接触病人物品后 次数 洗手 次数 洗手 次数 洗手 次数 洗手 次数 洗手 10/24 4 0 3 3 4 4 1 0 4 0 10/25 1 1 5 5 4 4 1 1 3 0 10/26 5 2 2 2 5 3 1 1 3 2 10/27 5 5 2 2 4 3 4 3 1 1 10/28 3 3 4 4 3 3 3 1 3 2 10/29 5 5 3 3 1 1 4 2 3 3 10/30 4 3 2 2 1 1 5 4 4 3 10/31 2 2 4 4 2 2 6 4 2 2 总次数 29 21 25 25 24 21 25 16 23 13 洗手（%） 72% 100% 88% 64% 57% 未洗手（%） 28% 0 12% 36% 43% （三）现状把握—查检表 （四）目标设定 考虑明确化、可衡量、可达成、可行性及时效性 详述目标标准之设定依据（部颁标