考核细则医院.doc

医疗质量管理科室考核细则 1.病历质量。内容包括（1）医患沟通中应对患者及其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险等事宜的告知，使其知情（2）各种知情同意书（尤其是手术知情同意书）的签署情况向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意（3）符合病历书写规范：及时，各种记录在规定的时限内完成；规范，包括格式、术语、检查等；其他，客观、真实、准确、完整等。 考核标准：视其缺陷程度在科室月末考评中扣除0.5分----5分。 2.抗菌药物合理应用。考核内容包括：各临床科室严格按照抗生素使用规范执行，预防使用抗生素、一类切口抗生素的使用、特殊级使用抗生素、住院病人使用抗生素率等为考核重点。 考核标准：违反规定使用者，除按照《宁津县人民医院关于进一步加强抗菌药物管理的增补规定》（2015.09.30下发）处罚外，视其情节在科室月末考评中扣除2-5分。 3.处方、医嘱管理。考核内容包括（1）按规定开具完整、规范的医嘱或处方：诊断和开具的药物一致；药品剂量、用法准确等（2）药剂科每月对门诊处方、住院病人医嘱进行点评，将结果报送医务科。（3）是否严格按照紧急情况下下达口头医嘱制度及流程执行（4）处方或用药医嘱在转抄和执行时是否严格按照核对程序执行。 考核标准：视其缺陷程度在科室月末考评中扣除0.5分----5分。 4.患者安全管理（包括手术安全）。考核内容包括（1）严格执行查对制度，准确识别患者身份（2）手术部位识别标示规范（3）手术安全核查、手术风险评估、院感风险评估是否及时、规范（4）手术室严格执行《手术安全核查制度》 考核标准：视其缺陷程度在科室月末考评中扣除0.5分----5分。 5. 危急值制度。考核内容包括（1）科室登记本齐全、按时登记，无漏登、迟登、与报告科室不符等现象（2）科室人员熟知危急值报告制度与流程（3）医师接获危急值后规范记录、追踪、处置。 考核标准：视其缺陷程度在科室月末考评中扣除0.5分----5分。 6. 合理用血。考核内容包括（1）科室人员熟知输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件（2）科室人员熟知并遵循临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程（3）严格掌握输血适应症，用血合理（4）输血科每月将用血不规范的病历报送医务科。 考核标准：视其缺陷程度在科室月末考评中扣除0.5分----5分。 7.临床路径。考核内容包括（1）肾结石经皮肾镜碎石术、腰椎间盘突出症、凹陷性颅骨骨折、阑尾炎、腹股沟疝此五种疾病必须实施临床路径管理（2）科室每月将实施路径病人以OA方式报送医务科，并把临床路径检测指标汇总表送交医务科（3）查看实施路径病历要有患者实施临床路径同意书和路径表单 考核标准：违反以上规定者除按《宁津县人民医院关于对部分病种实施临床路径管理的通知》（2015年9月30日下发）处罚外，视情节在科室月末考评中扣除0.5分----5分。 8. 科内、院内培训等资料。考核内容包括（1）每月一次医疗质量和医疗安全核心制度培训及考试（2）每个科室要有至少5个本科室常见疾病的操作规范，科室人员熟知，每月对科室培训考试有总结、存在问题、整改措施等记录（3）科内业务讲座，每月至少一次，每年至少包括两次抗菌药物应用的培训（4）疑难病例讨论记录本，科室每月至少组织一次疑难病例讨论，讨论内容要有临床药师参与（5）医疗安全教育材料：科室每月至少组织一次疑难病例讨论，要有结合典型案例进行安全教育的记录（6）死亡病例讨论记录本：要求对科室内死亡的病人进行常规科内讨论，要有临床药师参与（7）术前病例讨论记录本：每月至少组织两次科内疑难病例讨论，要有临床药师参与（8）三基三严培训考试材料：科室每月组织一次三基三严培训及考试（9）法律法规材料：科室每月组织一次法律法规培训及考试（10）不良事件上报登记本：对科室内不良事件及时上报、登记，规范填写登记表后及时上交医务科（11）重点病人回访记录本：每月至少对10名重点病人进行出院回访，对其进行健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施知晓度，医务科将对出院患者进行抽查回访（12）传染病等患者上报：科室内将法定传染病患者及卫生部规定上报的病种（一氧化碳中毒、死因上报、农药中毒、食源性疾病等）及时上报。（13）科室人员按时参加院内讲课、会议， 考核标准：视其缺陷程度在科室月末考评中扣除0.5分----5分。无故不参加者院内讲课会议者每人次扣1分。 9.各种资料及时上交医务科。每月25号之前将科内持续改进记录本、临床路径检测指标汇总表、科室对本科医嘱制度的执行力监管评价表、术前准备执行力监管评价表等材料上交医务科。 考核标准：视其缺陷程度在科室月末考评中扣除0.5分----5分。