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腹股沟疝(成人)临床路径表单
腹股沟疝(成人)临床路径表单
适用对象:第一诊断为腹股沟疝(ICD-10:K40.2,K40.9)
行择期手术治疗(ICD-9-CM-3: 53.0-53.1)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:5-7天
时间 住院第1天 住院第 2天 住院第2-3天
(手术日) 主
要
诊
疗
工
作 病史询问与体格检查
完成病历
上级医师查房,指导诊断及制订治疗方案
伴随疾病会诊 上级医师查房,观察病情变化,行术前病情评估,根据评估结果确定手术方案
完成术前准备
签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书
向患者及其家属交代围手术期注意事项 手术
完成手术记录和术后病程记录
上级医师查房
向患者及家属交代病情及术后注意事项
确定有无术后并发症 重
点
医
嘱 长期医曙:
外科疾病护理常规
二级护理
普食
患者既往基础用药
临时医嘱:
血常规、尿常规、大便常规
肝、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查
心电图及正位胸片
必要时行立位阴囊/腹股沟
B超、肺功能、超声心动图及心功能测定等 长期医曙:
□ 外科疾病护理常规
□ 二级护理
□ 普食
□ 患者既往基础用药
临时医曙:
拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术
术前禁食水
常规皮肤准备
头孢唑啉及普鲁卡因皮试
预防性抗菌药物应用(术前30分)
其他特殊医嘱 长期医曙:
今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术
普通外科术后护理常规
一级/二级护理
饮食:根据病情
临时医嘱:
心电监护、吸氧(必要时)
切口处沙袋加压
观察伤口情况
其他特殊医嘱 主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备
入院护理评估
护理计划
指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查
□ 静脉取血(当天或此日晨) □ 宣教,备皮等术前准备
□ 手术前心理护理
□ 手术前物品准备
□ 提醒患者术前禁食、水 观察患者病情变化
手术心理与生活护理
指导并监督患者手术后活动
夜间巡视 病情变异记录 □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. 护士签名 医师签名
时间 住院第3-4天
(术后第1天) 住院第4-5天
(术后第2天) 住院第5-7天
(出院日) 主
要
诊
疗
工
作 上级医师查房,观察病人情况,进行手术及伤口评估,确定下一步治疗方案
对手术及手术切口进行评估,检查有无手术并发症
完成病程、病历书写 手术及伤口评估
对手术及手术切口进行评估,检查有无手术并发症
完成常规病程、病历书写 上级医师查房,明确是否出院
通知患者及其家属今天出院
完成出院记录、病案首页、出院证明书
向患者及其家属交待出院后注意事项,预约复诊日期及拆线日期
将出院小结及出院证明书交患者或其家属 重
点
医
嘱 长期医嘱:
普通外科术后护理常规
一级/二级护理
普食(流食/半流食)
临时医嘱:
止痛
伤口换药
抗菌药物 长期医嘱:
普通外科术后护理常规
一级/二级护理
普食(流食/半流食)
抗菌药物:如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
临时医嘱:
伤口换药(酌情) 出院医嘱:
□住院带药 主要护理工作 观察患者病情变化
手术后心理与生活护理
指导并监督患者手术后活动
夜间巡视 观察患者病情变化
手术后心理与生活护理
指导并监督患者手术后活动
夜间巡视 □ 指导患者术后康复锻炼
□ 帮助患者办理出院手续、交费等事项 病情变异记录 □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. 护士签名 医师签名
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