病历书写范文大全Part3.pdfVIP

病历书写规范 头部 头颅：大小、形状正常，无外伤或疤痕。头发浓黑，分布均匀。 眼部：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。余见神经系统检 查。 耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦 无压痛。 口腔：口唇色泽好，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质 红，无苔。 颈部：颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。 胸部：胸廓左右对称，未见肿块或血管扩张。 肺脏：呼吸运动两侧对称，未闻及干、湿性罗音。 心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm 处，心浊音界不扩大，心率78/min，律齐， 各瓣音区未闻及杂音。 右(cm) 肋间 左(cm) 2.0 Ⅱ2.5 3.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.0 腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾 区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音，肠鸣音活跃，7～8/min。 外阴及肛门：外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。肛门无外痔、肛裂。 脊柱及四肢：脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常， 股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查。 神经系统检查 1.精神状态意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存 第 101 页 共 335 页 病历书写规范 在。 2.颅神经 （1）嗅神经 嗅觉正常。 （2 ）视神经 视力 近视力 左0.7 右0.8 远视力（因卧床未查） 视野 指测无缺损。 眼底 视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉= 1:3，反光增强， 有动脉脉交叉压迹。 瞬目反射 存在 （3 ）动眼神经、滑车神经、展神经 睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无 复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。 （4 ）三叉神经 右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩， 颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。 （5 ）面神经 两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额 纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3 味觉正常。 （6 ）听神经 双侧Rinne 试验均气导＞骨导，Weber 试验居中，Schwabach 试验正常。 （7 ）舌咽神经、迷走神经 声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软腭上提稍弱， 悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后1/3 味觉存在。 （8 ）副神经 转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。 （9 ）舌下神经 张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。 3.运动系统 肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。 不自主运动：无。 肌张力：右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。 第 102 页 共 335 页 病历书写规范 肌力：右上肢0 级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，左侧肢体Ｖ级。 共济运动：左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳，右侧肢体因活动受限而无法 完成，臀部躯干联合屈曲征等无法完成。 联带运动：无法完成。 步态：无法进行。 其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。左手握掌5s 后松开，拇指呈对掌状持续8s； 反复多次可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续10s。 4.感觉系统 浅感觉：右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查，详见 感觉检查图。 深感觉：右侧肢体关节位置觉、震动觉消失，深部压痛感减弱，右侧肢体正常。见感觉 检查图。 复合感觉：右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半身正常。 5.反射 深反射：左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++ ，右侧+++ ； 无髌、踝阵挛。 浅反射：右侧腹壁反射消失，提睾反射消失，跖反射消失；