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创伤和烧伤麻醉急救处理华中科技大学 王洁创伤病人的初级评估、创伤病人麻醉前初级评估基本原则麻醉前迅速、有序完成标准化的ABCDE评估程序有助于降低麻醉风险。边评估病情边治疗处理危及生命的创伤，可以使用呼吸循环影响小的药物镇痛。。一旦发现病情恶化，立即重新评估ABCDE。未明确病情之前，所有病人麻醉前均需按颈椎损伤、饱胃、低血容量处理。、创伤病人初级评估程序辨识创伤病人周围环境，消除可能导致创伤的危险隐患。气道评估与处理（Airway）呼吸困难、发音困难、喘鸣提示气道梗阻，评估气道梗阻情况，清除气道内异物及分泌物，手法或颈托保护颈椎，建立可靠的气道，需要麻醉后气管插管、气管切开的病人麻醉选择快速顺序诱导麻醉。由简到繁选择建立可靠气道方法：提下頦，托下颌，面罩加压给氧放置口咽通气道、鼻咽通气道喉罩气管插管环甲膜穿刺或切开气管切开呼吸评估与处理（Breathing）快速评估胸壁、呼吸肌、肺的功能，有供氧条件的立即通过建立的可靠气道给氧。麻醉前及时发现张力性气胸、大量血胸、肺挫伤等危及生命的损伤可以极大降低麻醉风险，特别是张力性气胸面罩正压通气前必须立即穿刺减压排气，大量气胸、血胸须快速行胸腔闭式引流。处理治疗结束须回顾评估呼吸。循环评估与处理（Circulation）评估 循环评估目的是判断组织是否氧合不足，特别是脑心肝肾重要器官。触诊动脉可以初步评估心率与血压，一般可触及动脉搏动对应收缩压为：颈动脉60mmHg，股动脉70mmHg，桡动脉80mmHg，足背动脉90mmHg左右。有条件直接测量血压或建立动脉有创测压更好。评估毛细血管充盈时间是判断微循环快速有效的方法，大于2秒提示组织供血不足，失血性休克。观察尿量可同时进行。处理 迅速止血，并开放两条18G以上的静脉通道，抽血测量血色素，交叉配血，积极进行液体复苏。复苏最初选择加热晶体液补充有效血容量，成人1-3L，儿童20ml/kg，除颅脑创伤外可行允许性低血压复苏。对于大量失血病人应当及时输注压积红细胞与新鲜血浆。必要时使用血管活性药物维持足够的灌注压。休克不能纠正麻醉诱导按休克病人处理。神经功能评估与处理(Disability) Glasgow昏迷评分是标准的具体定量神经功能评估方法。在创伤初级评估中需要快速有效评估时采用AVPU评分，即Alert警觉Voice对言语有应答Pain对疼痛刺激有反应Unresponsive无反应。同时观察双侧瞳孔大小及对光反射。暴露与环境控制（Exposure）最后需要快速暴露病人全身并完成全身快速扫描检查一次避免遗漏重要损伤，包括颈椎、背部脊柱、会阴部检查。检查完毕对病人进行保暖措施，防止低体温。麻醉前初级评估可以防范麻醉风险，ABCDE稳定的状态下病人麻醉安全性极大提高，并争取足够时间完成实验室检查，放射学检查与B超等检查。特殊的损伤、颅脑创伤 所有病人均应高度怀疑合并颈椎损伤，麻醉时需保护并固定颈椎。麻醉中避免缺氧与低灌注以避免继发性大脑损伤。提倡快速顺序诱导气管插管控制呼吸。缺氧、低血压、低灌注(ICP, MAP)、低血糖、发热、抽搐会增加死亡率。单独的颅脑损伤不会引起严重低血压，需要紧急排除其它部位出血。早期行钻孔引流脑脊液降低颅内压是保护脑灌注的有效方法。麻醉诱导可用硫喷妥钠、地西泮(安定)、依托咪酯等，不宜用氯胺酮。严重颅脑昏迷患者麻醉诱导药可酌情减少，甚至可不用麻醉药物即进行气管内插管，必要时辅以肌松药，待病情改善后再给以麻醉药。输液量应控制，宜以高渗或胶体液为主，如颅内压过高可给甘露醇，必要时与速尿合用。颅内压过高者，要防治开颅后颅内压突降引起的血压突然下降。、胸部创伤心脏和大血管破裂是即刻死亡的主要原因，早期死亡的原因包括呼吸道梗阻、心包填塞或误吸。气胸三种类型单纯性、张力性、开放性中张力性气胸最凶险必须快速于锁骨中线第二肋间穿刺排气。大量血胸行胸腔闭式引流，肺复张后可以止血。肺挫伤补液必须谨慎，液体负荷过重会加重肺水肿。肋骨骨折、连枷胸等损伤有效镇痛可明显改善通气。气管插管全身麻醉是首选，并注意气道压力监测。心包填塞必要时须行心包腔穿刺引流，心脏大血管损伤伴有严重低血容量性休克，行体外循环麻醉更安全。、腹部创伤 是最常见的损伤部位，常有隐蔽出血，评估较困难，反复重新评估很重要。腹部穿通伤一般须在全身麻醉下行探查术。腹部钝性伤最凶险的是肝脾破裂，伴有腹腔内大量不凝血。人工压迫可以减慢出血为液体复苏赢得时间，或者探查术前行介入栓塞术可明显减少术中大出血。怀疑泌尿系统损伤应留置Foley导尿管，并行肾-输尿管-膀胱造影检查。、肢体与脊柱创伤骨科创伤治疗原则是止血、制动、止痛、抗感染。脂肪栓塞可以发生在骨盆骨折和长骨骨折。预防外周出血可降低早期死亡率。肢体伤口感染是晚期死亡的原因之一，尽早治疗可降低晚期肢体功能障碍的发生率。四肢出血