乳腺坝氅与的放射治疗.ppt

乳腺癌的放射治疗原则 复旦大学附属肿瘤医院放疗科 腋淋巴结分布示意图 第I组腋淋巴结 胸小肌外侧 第II组腋淋巴结 胸小肌深面 第III组腋淋巴结 胸小肌内侧 乳腺淋巴引流 II 放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位 乳房保留手术后的根治性放疗 高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗 局部区域性复发患者的放疗 远处转移的姑息性放疗 乳房保留手术和放射治疗 原位癌乳房保留手术后的放疗 浸润性癌乳房保留手术后的放疗 导管原位癌 Ductal carcinoma in situ, DCIS 局限于基底膜内的导管上皮恶变 组织学亚型： 乳头型，筛型，实心型和粉刺坏死型 钼靶片表现典型的微灶钙化，尤其在粉刺坏死型中 早期患者80%仅有微钙化，无肿块 多灶性和多中心性，但较LCIS发生率低 DCIS占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的能力越强（在发达国家该比例达15-20%） 导管原位癌 治疗手段选择： 单纯肿块切除 肿块切除加术后乳腺放疗 乳房切除 DCIS保乳治疗前瞻性研究总结 DCIS局部复发高危因素 年龄 肿瘤最大径 手术切缘 细胞分化程度 VAN NUYS PROGNOSTIC INDEX DCIS推荐治疗原则 VNPI 3,4 VNPI 5,6,7 VNPI 8,9 乳腺癌分期 - T 1997 UICC-AJCC分期 Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌, 包括无实质肿瘤的乳头Paget’s disease T1 原发肿瘤最大径2cm及以下 T2 原发肿瘤最大径2cm- 5cm之间 T3 原发肿瘤最大径超过5cm 乳腺癌分期 - T T4 任何直径肿瘤,直接侵犯胸壁, 或皮肤 T4a 侵犯胸壁 T4b 皮肤水肿(包括橘皮症)或乳腺皮肤溃 疡, 或皮肤卫星结节局限于患侧乳腺 T4c 兼有T4a和T4b T4d 炎性乳腺癌 乳腺癌综合治疗手段 外科手术 放射治疗 化疗 内分泌治疗 外科手术 乳腺根治术 扩大根治术 改良根治术 Patey 手术：保留胸大肌 Auchincloss 手术：同时保留胸大、小肌 乳房保留手术 象限切除 肿块切除 Risk categories Minimal risk: ER/PR +, N-, T≤2cm, grade I, Age≥35（所有） Average risk: ER/PR-,N-； 　或ER/PR +, N-, T＞2cm或grade II-III或Age＜35 High risk: 所有N+ 患者 　　 N-患者总体预后 5年无病生存率88% 10年无病生存率80% 乳腺癌主要的预后指标 腋淋巴结 原发肿瘤体积 组织学分级 激素受体 重要癌基因和抑癌基因的异常，Neu 基因芯片结果 复发转移的基本规律 总高峰在4年左右 腋淋巴结转移数目多者，受体阴性者和年轻者高峰提前 年轻患者的峰值分布明显 受体阳性者在10年左右出现第二个峰值 受体阳性者首发转移以骨骼和软组织，泌尿生殖系统多见，阴性者以内脏多见 辅助治疗推荐原则（一） 辅助治疗推荐原则（二） 早期浸润性乳腺癌的放射治疗 乳房保留治疗 大型前瞻性随机研究：六项 米兰I期， 1973-1978 Gustave Roussy 研究所， 1972-1979 NSABP B-06, 1976-1984 NCI， 1979-1987 EORTC 10801， 1980-1986 DBCG 82TM， 1983-1989 乳房保留治疗 乳房保留手术加术后放疗 10-15年的同侧乳房复发率为3.3-16%, 平均为10%，年局部复发几率为1%。 同期改良根治术复发率为2.3%和14% 长期无病生存率和总生存率相仿 保乳治疗的前瞻性III期研究 保乳治疗III期研究结果 比较单纯肿块切除与肿块切除加放疗 保乳治疗适应症 单个病灶，T≤3cm （视乳房体积大小而变化） 临床N0或N1 可以获得阴性切缘 位于乳晕区以外 无胶原血管病史 病人愿意接受保乳治疗 保乳治疗绝对禁忌症 不同象限内有两个或两个以上肿瘤或者有弥散性恶性微钙化 切缘持续阳性 既往有乳腺或胸部放疗史 妊娠期 保乳治疗相对禁忌症 肿瘤/乳房体积比过大 结缔组织病史（硬皮病，SLE） 乳房过大或下垂（放射治疗体位重复差） 不应成为保乳治疗禁忌症的情况 临床或病理证实腋窝淋巴结转移 浅表的乳晕区肿瘤 有