中国移动爱心行动—河南省贫困先心病儿童救助计划资助.doc

中国移动爱“心”行动—河南省贫困先心病儿童救助计划资助申请表 患儿姓名： 申请人姓名： 　　　与患儿关系： 联系电话： 联系地址： 邮　　编： 填表日期： 年 月 日 申 请 须 知 “中国移动爱‘心’行动—河南省贫困先心病儿童救助计划”是中国移动慈善基金会、河南省民政厅、河南省慈善总会、泰达国际心血管病医院2012-2013年共同在河南省实施的贫困先心病儿童救助项目，目的是为河南省贫困家庭中患有先心病、年龄在0至14周岁的未成年人提供免费有效的手术治疗，帮助他们解除疾患，重获新生。 一、“中国移动爱‘心’行动—河南省贫困先心病儿童救助计划”为贫困先心病儿童资助全部手术费用，并补助实施手术患儿的陪护人员食宿交通费2000元。 二、“中国移动爱‘心’行动—河南省贫困先心病儿童救助计划”仅承担医疗资金资助责任，如果发生医疗纠纷或医疗事故，受助对象与项目医院依照相关法律处理，与“中国移动爱‘心’行动—河南贫困先心病儿童救助计划”无关。 三、患儿入住项目医院前监护人应当检查患儿当前身体健康状况，若出现影响实施先心病手术的合并症（包括感冒、发烧、肺炎以及影响手术安全和愈后的其他疾病），应治愈并调养后再安排入院。若坚持入院需自行承担合并症的检查、治疗费用及往返路费。 四、已经治愈的先心病患儿，其监护人应在两天内接患儿出院。逾期仍滞留医院的患儿按照医院标准收取费用，由患儿家庭自行承担。 五、患儿及其监护人在往返过程中发生的交通等意外事故，由事故相关方按法律法规处理，与“中国移动爱‘心’行动——河南省贫困先心病儿童救助计划”无关。 六、受助对象有责任和义务配合本项目的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。 七、本表免费发放，由患儿本人或监护人（父母等）作为申请人如实填写，填写时请使用蓝黑钢笔或签字笔。 八、提交申请时，申请人需同时提交以下补充材料：申请人或父母的身份证、户口复印件、家庭享受国家救助的证件或证明复印件、陪同患者接受治疗监护人身份证及存折复印件一份（存折和陪同监护人必须一致，否者补助经费不予以补助）。 患儿姓名 性 别 民 族 一寸照片 出生年月 身份证号 父亲姓名 身份证号 母亲姓名 身份证号 家庭住址 联系电话 家庭经济状况 □低保□五保□临时救助□其他 　　　 　　　 申请人/监护人声明 本人声明，我已详细阅读申请须知，经慎重考虑决定接受项目资助，并保证以上所填写内容真实、完整。 签名： 年　 月　日 市慈善会 意见 （盖章） 年 月 日 市民政局 意见 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 省慈善 总会意见 （盖章） 年 月 日 　 中国移动慈善基金会意见 （盖章） 年 月 日 申请人父母身份证、户口本复印件、享受国家救助证明粘贴处 陪同患者接受治疗监护人身份证复印件粘贴处