护理文件书写规范详解.ppt

护理文件书写规范 是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。 病情观察及护理措施的原始资料 护理记录的意义 1、提供信息 2、提供教学与科研的资料 3、提供评价依据 4、提供法律依据 体温单 医嘱单（长、临嘱） 病重（病危）护理记录单 手术清点记录单 另：ICU/CCU血液净化室等护理文件及单项监测护理记录单可结合本单位情况自行设计，纳入归档护理文件。（报上级卫生行政部门审核备案） ★ 及时:不提前、不推后、抢救及时补记（当班完成） ★ 准确：实际的时间、内容、病情变化 ★ 完整：不缺项、不留白、不遗漏特殊的病情变化 ★ 简要：重点突出，应用医学术语、公认的缩写 ★ 清晰：红、蓝黑钢笔；端正，整洁 护理文件书写原则 1、符合病例书写规范的基本规则和要求 2、每项记录字、行之间不得留有空格 3、因急救不能及时记录的，6h以内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 4、实习护士、试用期护士书写的护理记录，应经由注册护士审阅、修改签名，注明修改日期。进修护士由接受进修的医院根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理记录 目的： 减轻临床护士书写护理文书负担 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 密切护患关系，提高护理质量 电子病历 一、体温单内容及要求 体温单主要用于记录患者的生命体征及其他关情况如；出入院、手术、大小便、出入量、血压、体重，以护士填写为主。 内容包括： （一）眉栏 （二）一般项目 日期 住院日数 手术/分娩后日数、时间 手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写14天，若在14天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分母，第二次手术的天数作为分子填写 40℃-42 ℃之间的记录 红色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等； 时间的记录均用阿拉伯数字按24小时制（中文书写）填写如二十时三十分； 手术时间，不填写具体时间； 转入时间，“转入—×时×分”（转入科室填写）； 死亡时间，“死亡—×时×分” （三）体温、脉搏绘制栏 体温符号：口腔温度以蓝点表示；腋下温度以蓝叉表示；直肠温度以蓝圈表示，相邻两次温度用蓝线相连。 物理降温半小时测得的体温，划在物理降温前体温的同一格内，以红圈表示，并以红虚线与物理降温前体温相连；下一次体温应与物理降温前体温相连。 当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，在将红圈画于其外表示脉搏。 患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”(Verified)表示核实。 如体温低于35℃，于35℃线处用蓝笔画一蓝点，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连（需低温测试者除外）。 患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假等原因未测体温，在34～35℃之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。 患者离院请假应经医师书面同意并签字，假条存入病历 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温温度的同一纵格内，用红虚线与降温钱温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连） 脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以〇表示；相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以红笔斜线涂满 呼吸曲线的绘制：红色笔、阿拉伯数字、上下错开填写。 使用呼吸机的患者，呼吸应以 标示.（呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱执行） （四）底栏 血压 出入量 小便 大便 大便次数 下栏各项均用蓝黑笔填写 摄入液量：按护理常规或医嘱将24小时总摄入液量填入体温单摄入液量栏内。 排出量：按护理常规或医嘱将24小时总出量填入体温单排出量栏内。如为导尿尿量，用（ml/c）表示。 血压：患者新入院当天由医师测量，填写于体温单血压栏内（下肢血压应当标注）。 体重：以kg计数填入。患者入院时应测体重一次，住院期间根据病情需要，按医嘱测量记录。暂不能被测者在体重栏注明原因：“卧床”。 皮试：根据需要将所作皮试结果记录在相应栏内，用红笔写“（阳性）”、蓝笔写“（阴性）”，不用“（+）”、“（-）”表示。 其他：作为机动，根据病情需要记录相关项目，如管路情况、特别用药、腹围、药物过敏试验等。 记录患者前24小时的大便次数， 无大便——“0” 灌肠——“E” 灌肠后大便一次——“1/E” 灌肠两次后大便三次——“3/2E” 灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次——“1 2/E” 大便失禁——“※” 人