大咯血--幻灯片.pptVIP

大咯血 广州中医药大学第二临床医学院 李际强 [概念] 大咯血：一次咯血量超过100m1，或24h内咯血量超过500m1以上者 咯血病人中，大咯血者所占比例不足5%，死亡率却高达7%～32% 病因病机 1.外邪袭肺 2.肝火犯肺 3.肺肾阴虚 4.气虚不摄 实证咯血，若病久不愈，可转化为虚证 出血之后，已离经脉而未排出体外的血液，蓄结而为瘀血 瘀血又会妨碍新血的生长及气血的正常运行 现代医学病因 肺部疾病 心脏病 血液病 结缔组织病 病理机制 各种有害因子对毛细血管直接损伤或通过血管活性物质的作用使血管壁通达性增高 炎症、结核、肿瘤等病变侵蚀小血管 慢性感染使血管壁纤维受损导致小动脉瘤破裂 二尖瓣狭窄引起的肺淤血或支气管粘膜下层静脉曲张破裂 凝血因子缺陷或凝血过程障碍等 咯血原因未明的一些疾病 肺出血肾炎综合征 替代性月经，后者可能与肺内异位子宫内膜和雌激素周期性浓度增高有关 免疫反应性细胞损伤（包括血管损伤）如造成弥漫性肺泡出血的肾炎一肺出血综合征 结节性多动脉炎、流行性出血热病 临床表现 （1）症状：可出现胸闷、气急、咽痒、咳嗽等先兆。 如果出血量多，患者常伴烦躁、神色紧张、胸闷气急、发绀。 严重的咯血可造成失血性休克或窒息。 （2）体征：咯血开始时患侧肺野呼吸音常减弱、粗糙或出现湿性啰音，健侧肺野呼吸音多正常。 局限于较大支气管部位的哮鸣音，多提示有致该处支气管不完全阻塞的疾病存在。 2.病史 既往可有支气管扩张、肺结核、支气管腺瘤等病史。 有近期胸部钝性外伤史应考虑肺挫伤； 如出现皮肤、粘膜、牙龈出血，提示有凝血机制障碍。 3.实验室和其他检查 （1）痰液检查 （2）活体组织检查 （3）胸片 过筛基本检查 （4）胸部CT及核磁共振检查 （5）纤维支气管镜检查 （6）选择性支气管动脉造影 任何时期进行，支气管动脉栓塞治疗 （7）放射性核素检查 此项检查对气道或肺内占位性病变、肺动静脉瘘、肺栓塞等疾病有较高诊断价值。 （8）支气管造影 诊断及鉴别诊断 1.诊断 咯血的诊断是依据血来源于呼吸系统，故均为咯出 通常以大于500ml/24h称为大咯血 大于200ml/24h称为较大量咯血 对咯血量的估计应结合病人体征，如面色、脉搏、呼吸、血压等，凡咯血威胁病人生命，均可视为“大咯血” 2.鉴别诊断 区别咯血或呕血： 呕血多混有食物及胃内容物，呈暗色或棕红色，无泡沫，多为酸性，混有胃内容物特有的酸臭味，多不伴有剧咳，出血停止后无血痰而有黑便 咯血多为鲜红，有泡沫，混有痰液，呈碱性反应，大咯血停止后，仍有血痰，大咯血时将血咽下，大便可呈黑色 鉴别诊断2 注意与口鼻部的出血相鉴别。 出血的病因 是否继续出血 要 点 诊断思路 出血量的判断 治 疗 治疗目标：迅速止血，减少窒息和死亡， 明确病因，病因治疗 1、根据治疗原则，立即对直接威胁生命的危险 因素采取急救措施，制定治疗方案； 2、迅速恢复和维持病人的生命体征，稳定病情， 防止其恶化； 3、在救治的同时，尽快进行病因诊断，实施有 针对性的治疗方法。 治疗思路 3.药物治疗 (1）一般止血药 (3）血管扩张剂 ①维生素K ①酚妥拉明 ②安络血 ②硝酸甘油 ③酚磺乙胺（止血敏） ③M受体阻滞剂 ④氨基已酸 ④氯丙嗪 (2）垂体后叶素 ⑤普鲁卡因 (4）立止血 (5）糖皮质激素 (6）高渗氯化钠 4、介入治疗　 1）选择性支气管动脉栓塞(BAE)。 2）球囊导管闭塞出血支气管。 5、纤支镜检和治疗　 6、外科手术　内科保守治疗无效，能耐受手术者。 7、合并症的处理 治 疗4 窒息的抢救 症状 咯血中突感胸闷、呼吸困难、烦躁、咯血不畅； 体征 面紫绀、大汗、张口瞠目、气管广泛痰鸣。 处理 1）体位引流，头低脚高；有窒息先兆，立即采取头低足高45°的俯卧位，拍击背部促进血液流出。 2）吸引器、纤支镜吸血块； 3）紧急气管插管、气管切开并行机械通气； 4）吸氧：高浓度的氧 5）呼吸心跳停止者，心肺复苏； 6）纠酸、扩容、抗脑水肿、抗感染。 中医 治疗原则:迅速止血为要法。 虚者以益