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慢性心力衰竭诊断和治疗指南解读 (2007年中国) 黄冈市中医院医院 戴新华 变由心生 改变观念 疾病终末期救治 经验医学 以大医院为中心 各管一段 针对疾病 疾病早期预防 循证医学 社区农村为中心 多学科联合治疗 针对亚健康 新指南一新观念 慢性心衰的主要发生机制—心肌重构 基础研究和临床研究结果 强调慢性心衰的主要机制是心肌重构 这一观点对心衰的进一步治疗尤其预 防意义重大 新指南— 新观念 慢性心衰的阶段划分 A 前心衰阶段（pre heart failure） B 前临床阶段（pre clinical heart failure） C 临床阶段（ clinical heart failure） D 难治性心衰阶段 提供不同阶段从预防到治疗的全面对策 新指南—新观念 慢性心衰的防治策略 A 阶段：控制危险因素、治疗高血压、 糖尿病、高血脂,可选择 ACEI／ARB B 阶段：所有患者均应使用 ACEI／ARB 并选择性应用β阻滞剂 C阶段：所有患者均使用ACEI或ARB、 β阻滞剂 应用利尿剂、地高辛，如有 BBB 或 QRS 增宽， 应考虑再同步化治疗，再血管化治疗，心瓣膜手术 D阶段：除上述治疗外，应考虑：正性肌力药物、血液透析、心室辅助装置、心脏移植等 新指南—新观念 慢性心衰的生物学标志 首次在心衰诊治中引入了生物标志物的测定 肯定了脑钠肽在心衰临床评估中的重要价值 新指南—新观念 慢性心衰的生物学标志 BNP有助于心衰诊断和预后判断 BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难 BNP ＜100pg/ml 不支持心衰诊断 心衰治疗后 BNP下降提示预后改善 NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高 与BNP具有同样的诊断和预后判断价值 新指南—新观念  慢性心衰的药物治疗 肯定利尿剂、ACEI、β阻滞剂和地高辛的疗效 推荐应用ARB和醛固酮受体拮抗剂(螺内酯)治疗 肯定其改善预后的作用 慢性心衰药物治疗的5个步骤 第一步 应用利尿剂 只要有液体潴留征象，须尽早应用利尿剂, 数小时或数天可缓解症状 液体潴留不改善，ACEI和β受体阻滞剂疗效差,且不安全 适应证： 所有心衰伴有或曾伴有液体潴留的患者 应尽早应用（I类、A级） 利尿剂应与ACEI、β受体阻滞剂合用 （ I类、B级） 首选襻利尿剂，轻度液体潴留适用噻嗪类 从小剂量开始 病情控制后以最小剂量长期维持 氢氯噻嗪 100mg/d 达最大效应 呋塞米剂量不受限制（I类、B级） 利尿过程出现低血压和氮质血症的评估 利尿剂抵抗 临床表现：液体潴留伴心衰症状恶化 处理对策: 呋塞米 40mg 静注，继以10～40mg/h 静滴 合用≥ 2 种剂尿剂 短期应用小剂量增加肾血液药物 （多巴胺100～250μg/min） 联合应用利尿剂是治疗心衰成功关键之一 利尿剂是心衰标准治疗必不可少的药物 两种药物均能降低病死率，改善预后 早使用，早受益 从先用ACEI到敦先孰后均可 可因人和病情作出选择 β受体阻滞剂可防止心源性猝死 ( 心衰早期交感神经激活在先) 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ACEI 循证医学证据 Garg 等 32 项临床试验荟萃分析 ACEI 3870 例 安慰剂对照组 3235 例 结果: ACEI显著改善预后 总死亡↓23%（P＜0.01） 死亡或住院率↓35%（ P＜0.01 ） 左室功能不全的无症状患者较少发展至 症状性心衰或因心衰恶化而住院 ACEI 临床应用（一） 全部慢性心衰患者必须应用 包括 B 阶段和无症状 LVEF＜40%～45%者，终身应用 ACEI和β受体阻滞