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航空公司安全管理体系SMS 中国国际航空股份有限公司 主 要 内 容 第一部分 SMS相关概念 安全管理体系（SMS) 重点概念 安全 危险（源） 风险 可接受的安全水平 体系 传统的定义：“无危则安，无缺则全” 现代安全管理思想：安全是一种状态，即通过持续的危险源辨识和风险管理过程，将人员伤害和财产损失的风险降至并保持在可接受的水平或其以下。 安全相关概念一 安全相关概念二 风险是衡量危险（源）出现的可能性和由其引起的不安全事件的严重性。 安全相关概念三 安全绩效指标与安全绩效目标 安全管理：用系统管理的概念和方式，对所有相关活动中的风险进行管理，以便在最短时间内，用最小的代价将风险控制在能够接受的程度。 安全管理理论的发展 安全工作的重点是：控制危险源。 不可能根除一切危险源，可以减少现有的危险源。 随着新生产技术的发展，会产生新的危险源。 认识到没有绝对的安全，安全是一个相对概念。 开始考虑如何改善系统可靠性来提高复杂系统的安全性。 民航安全管理的发展历程 机械时期（1910’s－1970’s） 飞行 ——维修 ——飞行 发动机、机身结构、系统的改进 高度关注由于机械方面原因所引起的事故 对于人——“指责和训练” 人为因素时期（1970’s－1980’s） 关注人/机界面 (SHEL模型) 人机工程学、机组资源管理、决策能力训练 改进选拔与培训制度 制定更多更严的规章、手册、程序 80％以上的事故均源于人为差错 人为差错 特点： 不是有意导致事故 常常是身体健康且有资格的人员犯错 人为差错的研究重点： 通过规章约束和严惩使人不出错 即：使人变成神 人为差错 认识到人为差错的普遍性是安全管理的基础! 组织时期（1980’s－1990’s） 关注组织和管理 对导致事故可能的潜在因素进行探索 研究组织问题的Reason模型 试图解释事故何以持续发生并确定组织影响 Reason模型 案例分析 美国一繁忙机场，由于进出港飞机太多，除非飞机有紧急原因，否则管制员要求所有进出港飞机在机场附近盘旋等待。一架MD82飞机向管制员报告“燃油紧张”，以减少空中等待。管制员对以“燃油紧张”为由要求优先着陆的请求一般不予理会，除非机组报告“燃油告紧”，并且飞机着陆后还需要到管制部门填写相关说明。MD82向管制员报告“燃油紧张”，请求优先着陆后，管制员指令其继续等待。MD82机组以为管制员已经理解了自己的紧急状态，但由于飞机的确很多，安排马上着陆调配困难，需要再等一小会儿，并且机组想到如果继续要求优先着陆的话，着陆后需要到管制部门填写相关说明，这样就会暴露出自己在计算起飞油量上所存在的问题，于是就没有再次要求优先着陆。随后，机组忙于遵照管制员的指令操纵飞机，忘记了燃油紧张局势的问题，等机组意识到燃油已所剩无几时，飞机已经无法飞到机场，最终导致坠机。 案例分析 FAA修改了相关的规定： 第一，要求机组提出“燃油紧张”时必须同时报告剩余飞行能力； 第二，当管制员收到飞机报告“燃油紧张”时，必须了解飞机的剩余飞行能力； 第三，建立了自愿报告制度，对于安全中存在的问题如果主动报告将免于处罚。 体系/系统的特征 整体性 整体效应是系统论最重要的观点。 所谓系统理论，就是从整体出发而不是局部出发去研究事物。 体系/系统的特征 目的性 没有目的的系统是不存在的； 一个系统通常只能有一个目的。 体系/系统的特征 层次性 系统都有一定的层次结构，并分解为一系列的分系统 系统的各层次之间，应该职责分明 系 统 PDCA模式 第一部分 SMS相关概念 安全管理体系（SMS）的概念 主 要 内 容 第二部分 为什么要实施SMS 民航现状与发展的矛盾 各国推行SMS的状况 ICAO对SMS的要求 CAAC对SMS的要求 航空公司实施SMS的目的 民航现状与发展的矛盾 各国推行SMS的状况 各国推行SMS的状况 各国推行SMS的状况 3、澳大利亚 SMS在中国的引入和发展 从2004年开始，总局航安办开始调研并开始引入SMS理念； SMS在中国的引入和发展 SMS在中国的引入和发展 2006年，成立“中国民航安全管理体系建设领导小组”，共设6个组； 2007年11月，局方发布《中国民用航空安全管理体系建设总体实施方案》（民航发【2007】136号）； 2008年4月29日制定咨询通告AC-121/135-FS-2008-26《关于航空运营人安全管理体系的要求》。 SMS在中国的引入和发展 中国民航安全管理方式方法变化过程： 第一阶段：1990年以前，经验型＋行政命令型 第二阶段：1990～2000年，规章＋行政命令型＋经验 第三阶段：2000～至今，科学化管理阶段，以航空安全管理为龙头