2016年7月护理业务查房.ppt

肝破裂的教学查房 2006年7月11日 重症医学科 查房目的：1、掌握、了解肝破裂。2、掌握肝破裂的术后护理及观察要点。 责任护士弋亚楠汇报患者病情 六床 李德军 男 42岁 目前诊断： 1、低血容量性休克；2、肝破裂并大出血修补术后；3、膈肌损伤；4、尿道折裂伤修补术后；5、肋骨骨折、肺挫伤。 患者以“棍子击伤右上腹致疼痛、出汗、四肢冰凉5小时”为主诉于2016年7月3日21时由急诊科平车推入我科。入院时患者神志清，精神差，测：T36.0℃，P152次/分，R22次/分，BP80/50mmHg，休克状，全腹压痛、反跳痛明显。腹部彩超示：肝右叶不均质回声团。（多考虑：肝破裂可能性大），腹腔积液，双肾输尿管未见明显异常。于23时20分在全麻下行肝破裂清创缝合，膈肌修补，腹部探查，尿道会师，腹腔冲洗引流术。7月4日2时术毕返回病房，患者呈麻醉未醒状态，双侧瞳孔不等大，左侧为3.0mm，右侧为5.0mm，对光反射均消失，经口气管插管固定，通常，接呼吸机辅助呼吸，腹部切口辅料固定，有大量血性液渗出，腹部共有4枚引流管，分别为：膈下、盆腔、肝下、耻骨下，分别给予固定。于7月5日停止呼吸机辅助呼吸，7月6日拔出气管插管。 目前患者生命体征平稳，神志清，精神好，诉：切口疼痛可忍受。T波动在36.6-38.0℃，P波动在60-92次/分，R波动在16-22次/分，BP波动在110-140/65-85mmHg，SPO2波动在93%-98%之间。 主要护理问题及护理措施 1、体液不足--与损伤致腹腔内出血，严重腹膜炎症，禁食有关。 措施：1、扩张血容量：快速建立2-3条有效的静脉输液通路， 根据医嘱给予快速补液。 2、记录出入量：准确记录24h尿量、输液量、呕吐量及胃肠减压量。 3、消除病因，及时做好急症手术准备。 4、定时监测中心静脉压，并结合血压的变化调整输液的速度和量。 2、气体交换受损--与术后麻醉未醒有关。 措施：1、保持室内20-22度（湿度50-70%） 2、保持呼吸道通常，气管插管及呼吸机辅助呼吸。 主要护理问题及护理措施 3、疼痛--与手术切口、腹腔内器官破裂有关。 措施：1、仔细观察疼痛的时间、部位并做好记录。 2、评估病人对疼痛的耐受力，使用镇痛、镇静药物。 4、有感染的危险--与病情危重，免疫力低下，各种置管有关。 措施：1、严格ICU消毒隔离制度。 2、做好各种导管护理，保持通畅，及时更寒，观察引流液性质及量。 3、严格执行探视制度。 4、加强病人营养支持，增强病人抗感染能力。 按顺序依次进入监护病房查看患者 护士长认真查看患者身体的各种置管 护士长：您好！我是ICU护士长常仁青。今天我科组织护理业务查房，目的是为了更好的为您服务，尽快使您病情得到恢复，还请您配合我们的工作。患者神志清，精神好，诉：切口疼痛可忍受。心电监护示：P82次/分，R21次/分，BP120/71mmHg，查体：右侧锁骨下中心静脉置管通常，穿刺部位皮肤无红肿腹部切口敷料固定，有少量血性液体渗出，膈下、盆腔、肝下、耻骨下四枚引流管固定良好，引流通常，留置尿管固定通畅，引流出尿液呈淡黄色，尿道口有少量血性分泌物，骶尾部皮肤完好，无压疮。查看患者情况与责任护士汇报一致。 返回病房讨论 护士长：谁来讲一讲肝破裂？ 任晶护师：肝破裂是腹部创伤中的常见病，右肝破裂较左肝破裂常见，肝位于右侧膈下和季肋深面，容易受到外来暴力或锐气刺伤而引起破裂出血，在肝脏因病变肿大时，受外力作用时更易受伤，肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔，引起胆汁性腹膜炎或继发感染。 杨文静护士：患者术后身上有很多引流管，那位老师能给我讲解一下引流管术后护理？ 王娟娟主管护师：1、胃肠减压管要妥善固定，防止脱落和扭曲，保持通常可避免肠胀气，减轻腹壁张力，有利于肝脏和创口愈合。2、腹腔引流管减少腹腔感染，胆汁性腹膜炎，充分有效的腹腔外引流，并保持通常，是促进伤口愈合，防止术后并发残余脓肿的重要措施，腹腔引流管既起治疗作用，又是观察病情变化的有效措施。3、深静脉置管，穿刺处每周更换1-2次敷料，输液完毕正压封管，妥善固定，避免脱出，这是病人禁食期间进行肠外营养的重要保证。 李朵护师：我来补充一下，根据病情腹腔内可能安置数根引流管，病人转入病房后必须清点，最好根据作用或名称做好标记，观察并记录引流液的量及性质，引流管应妥善固定，协助患者翻身时应避免牵拉，防止脱管。