中医院护理文书书写要求.doc

目 录 护理文书书写的基本原则及要求 体温单 医嘱单 危重症患者护理记录单 护理会诊记录单 手术护理记录单 病室交班报告 护理文书工作流程 护理文书管理 护理文书相关制度 护理文书书写质量考核标准 一、护理文书书写的书写原则及要求 概述 护理文书的概念 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它包括体温单、护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、病室交班报告，根据《医疗事故处理条例》体温单、护理记录单、医嘱单属于患者复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。 护理文书的意义 护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 护理文书是医疗文书的重要组成部分。 护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理文书是护理质量的重要内容。 护理文书是教学、科研的重要资料。 护理文书书写的基本原则 符合国务院颁布的《医疗事故处理条例》及国家卫生部下发的有关法律法规要求的原则。 符合护理常规、制度、职责和规范的原则。 符合维护护患双方合法权益，防患医疗护理纠纷的原则。 符合病人早诊断、早治疗、早康复的医嘱。 符合客观、真实、准确、及时、完整记录病人病情变化的原则。 符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原则。 符合有利科学、规范护理管理，预防护理差错事故及纠纷的原则。 8、符合方便、快捷、提高工作效率的原则。 (三)护理文书书写的基本要求 1、护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效。 2、护理文书书写应表达准确，语句通畅，标点符号正确，医学术语确却，内容简明扼要，文笔通畅，文字工整，字迹清晰端正，不涂改，格式正确。书写过程中出现过错时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔签全名，并保持原记录清晰可辨。不得采样刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、每种表格的眉栏内容应该包括科室、床号、姓名、住院号。 4、护理文书应按规定的内容书写，实习护士、进修护士书写的内容，必须本科室执业护士审阅、修改并签全名。 5、护理文书书写中应使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、病名等可以使用外文。 6、因抢救病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记并加以注明。 7、日期采用公历年，时间用北京时间，24小时制记录，文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 8、为保持医疗和护理记录的一致性，负责护士应与主管医生多沟通及交流，避免引起不必要的误会及纠纷。 二、体温单 书写内容： 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。 （二）书写要求 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下： 1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 3、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 (1)日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。 (2)住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 (3)手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，写至第7日止（1/2）。 4、体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 (1)体温 （1-1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡—XX时XX分”的方式表述。 （1-2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 （1-3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 （1-4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 （1-5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 （1-6）如患者不在病房或请假，应在本班时间段内尽量补测，若确实不能补测，则在34-35℃之间写“患者