10 病理(二级).doc

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（病理管理 30分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 1 1 2 1 1、科室布局、工作流程科学合理（1）独立设置病理登记收发室、病理检材室（包括病理标本存放室）、冰冻切片室、病理技术室、细胞病理技术室、病理诊断室、病理档案室面积满足工作需要（2）科学合理2、设施、设备满足工作需要 环保型取材台及标本存放柜、冰冻切片机、双目高级显微镜（每位病理诊断医师1台）、高精度石蜡切片机、组织脱水机、 3、人员结构合理履行职责病理工作人员病理诊断医师与病理技术人员比例至少2名诊断医师建立并履行相应职责布局和设置不合理缺项扣分 达不到要求不得分，一人履行职责不到位扣0.5分 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（病理管理 30分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 、开展病理检查项目满足临床需要 （1）组织学病理检查及诊断 （2）细胞学病理检查及诊断 （3）快速冰冻病理检查及诊断 现场查开展项目病理报告、病理切片、试剂及相应设备的工作状态 建立病理质量管理健全并落实管理制度 病理科工作制度病理科技术工作规范（各种技术操作步骤） 病理科核对制度病理科物品及危险品管理制度 病理科疑难病例会诊制度病理实验室管理制度病理科质量管理制度病理科设备管理制度病理科档案管理制度病理检查标本管理制度持续改进病理质量1）病理技术人员每检查组织标本脱水质量及切片染色质量，记录进行月度分析现场抽取个组织块，检查脱水情况，并核查月度分析报告记录（2）切片质量优良率＞90％现场抽查0张HE切片，评价HE切片质量，确定切片等级 河南省第二周期医院等级评审暨综合评价标准（病理管理 30分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 3、严格审核制度，病理报告及时、准确、规范，提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率 （8分） 1.2 1 1 2 （3）培训率达到当年度要求 查证书3、落实病理检查标本接收及核对制度现场核查标本接收、标本检材及记录、切片与蜡块核对、切片核对等制度落实 4、使用专用病理检查申请单并规范填写患者基本情况姓名、性别、年龄、送验单位、门诊号/住院号、送验日期、取材部位、标本数量临床情况病史、化验结果、影像学检查、手术所见、既往病理学检查及临床诊断时疑难及需进一步检查的病例除外： 小活检标本3个工作日内大标本5个工作日内细胞学2个工作日内术中冰冻组织病理检查与诊断自接到送检标本到出具时间30分钟培训率病理申请单填写不规范报告时间一项不扣分 河南省第二周期医院等级评审暨综合评价标准（病理管理 30分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 病理诊断报告准确落实病理诊断报告签发和审核制度病理诊断报告必须由取得病理执业医师资格的医师签发书写符合医疗文书规范要求报告书写规范、内容齐全、描述准确，有报告及审核双签字 0份病理报告单 3、冰冻切片与石蜡切片诊断符合率95% 现场抽查冻切片及相应石蜡切片，诊断符合率每月统计冰冻切片与切片的病理诊断符合率及分析报告组织石蜡包埋块、切片分类科学，管理规范（1）病理切片及蜡块保存温度及湿度，切片霉变蜡块虫蛀或融化变形（）保存时限卫生部《临床技术操作规范（病理学分册）》《》要求随机调阅0例切片及蜡块2、文字资料装订成册，规范保存一份病理报告扣0.分符合率每低％扣0.5分  河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（病理管理 30分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 环境保护： 病理检材室（含病理标本存放室）、病理技术室、细胞技术室等有良好的通风及排毒设施，室内空气中二甲苯符合国家环境安全标准保持取材台清洁，每班次工作结束后，取材台表面及地面清洁和消毒。污染严重时及时清洁消毒病理检材剩余标本专用密闭容器保存，保存时间2周病理废弃标本需置于双层医疗废物包装袋内，封扎袋口有警示由专人负责回收至医疗废物暂存处工作人员防护工作人员防护用品（口罩、工作帽、防护衣、手套及鞋套）配备齐全，着装规范次结束工作后，实施卫生洗手并消毒 做不到不得分 做不到不得分 达不到要求不得分 达不到要求不得分 194