临床不合理用药分析6.doc

临床不合理用药分析 初晓艺 王雁群 第一部分 概述 临床上，不合理用药时有发生，轻者疗效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情加重或导致药源性疾病，以致死亡不合理用药已成威胁患者健康的杀手世界卫生组织调查指出，全球的病人有1/3是死于不合理用药，而不是疾病的本身国内不合理用药也相当严重，占用药患者的12%～30%，药疗事故占医疗事故的30%，美国有人统计死亡病例中有30%以上是由药疗事故造成的。合理用药既能节约医疗资源，更能提高疗效。如何合理、安全用药，以期获得最佳疗效，减少不良反应的发生，是每个医工作者都必须高度重视的问题现将临床不合理用药的因素浅析如下。盲目用药会给患者带来一系列的不良后果。选用药物不当以抗生素类药物的滥用最为严重。例如，日常生活中引起的“头痛脑热”最的咽喉炎，上呼吸道感染者90%以上由病毒所致，而临床治疗时多习惯先以抗生素治疗为主，其实抗生素对病毒是无效的，当治疗效果不佳时，再改用抗病毒治疗，这样既耽误了治疗，又造成了抗生素滥用。1-1 患者，女，28岁，2日前受凉后出现鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，体温37.3，诊断为感冒。头孢噻肟钠2g + 250ml，每日2次，静脉滴注；酚麻美敏片12片×1盒，每次1片，每日3次，口服。【分析】感冒是上呼吸道常见的感染性疾病，可分为病毒感染、细菌感染或二者的混合感染，但多为病毒感染，病程具有自限性。一般不主张使用抗菌药物，除非临床诊断证实存在细菌感染。该患者无细菌感染的征象，不必使用抗菌药物，应用头孢噻肟钠等高档抗菌药更是不妥，建议停用头孢噻肟钠。2．目前尚缺乏针对感冒病毒的特异性治疗，以对症治疗为主，缓解症状，防止并发症。但是，该患者无发热、咳嗽、咳痰，不必用含解热镇痛药对乙酰氨基酚和镇咳祛痰药氢溴酸右美沙芬的酚麻美敏片。建议改为含收缩血管药盐酸伪麻黄碱和抗组胺药马来酸氯苯那敏的感冒药如复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊，每次1粒，每日2次，口服。例患者，66岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿（COPD）。：地高辛0.125，口服，每日1次；美托洛尔（倍他乐克）50，口服，每日两次；双氢克尿噻12.5，口服，每日两次。用药3天后患者呼吸困难加重。? ?【分析】 (1)β受体阻滞剂在心衰治疗中应从低剂量开始，美托洛尔从6.25毫克、12.5毫克开始，每隔2-4周将剂量加倍，直至最大耐受剂量，不应一开始就用大剂量。(2)该患者为老年心衰、COPD患者，静息状态下呼吸困难，伴充血体征，血流动力学不稳定。由于β受体阻滞的作用，可使支气管痉挛，加重气道阻塞，引发严重呼吸困难，此时β受体阻滞剂不宜应用。(3)高血压并发心衰患者的治疗以ACEI）为首选，单用或与利尿剂和强心苷合用，可提高患者生存时间及降低病死率。由于ARB）对RAS）阻滞更完全且不产生缓激肽，而无咳嗽副作用，对COPD患者有利，此时宜选用ARB类药，停用美托洛尔，改用缬沙坦80毫克，口服，每日1次，同时采用积极改善通气，扩张支气管等对症处理。例女性患者，38岁，慢性肾功能不全，肾性高血压，血压190/100，蛋白尿(+)，尿素氮15.6/L，尿酸440/L，肌酐350/L。：美托洛尔50，口服，每日两次；厄贝沙坦150，口服，每日1次；呋噻米片20，口服，每日两次。尽管采用3药联合降压，可是患者血压仍150-160/90-95，控制不理想。? ?用药分析 (1)对发生肾衰/蛋白尿的患者应首选ACEI、ARB、袢利尿剂。在患者肾功能处于较低水平时可应用袢利尿剂呋噻米；ARB类药物厄贝沙坦，其75%经肝排泄，具降压、保护肾功能、除蛋白尿的功用，且对肾功能影响少。此处该两药选药合理。(2)美托洛尔为β受体阻滞剂，可使心肌收缩力减弱，心率减慢，外周血管收缩，增加心脏后负荷，减少肾血流灌注及对糖、脂代谢有不利影响，对肾性高血压控制不利。(3)建议停用美托洛尔，改用钙离子拮抗剂左旋氨氯地平5毫克，每日1次或α、β受体阻滞剂卡维地洛治疗。钙离子拮抗剂扩张外周血管强，降压确切，可减少肾钙化和肾小球硬化，改善健存肾单位高代谢状态，并阻止钙离子进入肾细胞导致的损害，还可减少血管紧张素Ⅱ和去甲肾上腺素对肾的损害。由于左旋氨氯地平半衰期长，起效较慢，开始可用尼群地平10毫克，每日3次，加强降压，待患者血压下降至140/85毫米汞柱后改长效的左旋氨氯地平。卡维地洛为α、β受体阻滞剂，不仅阻断β1、β2受体，同时也阻断α1受体，克服了传统β受体阻断药对心肾及糖脂代谢的不良效应，作用时间持久，在有效降压的同时还能维持肾血流量，减少蛋白尿，对肾脏有保持作用。调整用药1周后患者血压控制在130/80毫米汞柱，肾功能也有所改善。老年人随着年龄的增长，生理功能下降，心、脑、肝、肾等重要器官的功能逐渐衰退，对药物耐受性相对降低，往往多病并存，病情复杂，用药不当易发生不