内科学课件讲课急性肾衰竭.ppt

分类 广义急性肾衰竭： ①肾前性 ②肾性 ③肾后性 狭义急性肾衰竭： 急性肾小管坏死 （acute tubular necrosis, ATN） １、肾前性急性肾衰：占55-60% 肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变 常见原因： (1)血容量不足 (体液丢失或出血） (2)心输出量减少 （充血性心衰) (3)全身血管扩张(过敏性休克、应用降压药)或 肾内血管收缩（非甾体类、环孢素、两性霉B、高剂量多巴胺、肾上腺素、去甲肾、肝肾综合症）及 麻醉、手术、败血症等 如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展为器质性肾功能衰竭 有效循环血量减少 血压下降 肾血流 量减少 交感-肾上腺髓质系统（+） 肾素-血管紧张素系统（+） ADS、ADH↑ GFR↓ 尿量↓，尿钠↓，尿比重↑ 在缺血时血流重新分布，肾是最早受累器官（肾血流自身调节消失肾血管收缩） 有效循环血量减少 血压下降 肾血流 量减少 交感-肾上腺髓质系统（+） 肾素-血管紧张素系统（+） ADS、ADH↑ GFR↓ 尿量↓，尿钠↓，尿比重↑ 附 在老年人和入球小动脉受累疾病（高肾、糖肾）即使轻微低血压也可触发肾前性氮质血症 ACEI和ARB、非激素类抗炎药可诱发肾前性氮质血症 如果致病因素不纠正肾灌注不足持续存在（6小时）出球小动脉持续收缩可导致肾小管上皮细胞缺血缺氧变性坏死，最终发展为器质性肾功能衰竭 ２、肾性急性肾衰竭（占35-40%）常见病因及占肾性ＡＲＦ的％ 急性肾小管坏死的病因 缺血性（各种原因引起的肾血流下降如:严重创伤、挤压伤、感染性休克、大手术后等） 肾毒素 外源性-生物毒素、化学毒素、抗菌药、环孢素A、造影剂 内源性-血管内溶血、横纹肌溶解肌红蛋白尿 急性肾小管坏死的发病机制 （一）肾血流动力学异常 肾血流量下降和肾内血流重新分布（因在肾缺血时肾入球小动脉对儿茶酚胺等敏感而收缩导致肾皮质血流量减少皮质呈缺血改变，肾髓质充血等） 肾血流动力学异常机制 （1）交感神经过度兴奋体内儿茶酚胺增加 （2）肾内肾素-血管紧张素系统兴奋 （3）肾内舒张血管性前列腺素合成减少，缩血管性前列腺素产生过多 （4）缺血导致血管内皮损伤，血管收缩因子产生过多，舒张因子产生相对过少 （5）管-球反馈过强，肾血流及肾小管滤过率进一步下降 ATN 病理改变光镜： 　 肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞 (一) 起始期 遭受导致ATN的病因：低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤 此阶段ARF是可以预防的 少尿的发生机制 肾缺血 肾小管阻塞 肾小管原尿返流 消化系统　恶心，呕吐 呼吸系统　呼吸困难，憋气 循环系统　高血压，心力衰竭 神经系统　意识障碍，抽搐 血液系统　出血倾向 感染 多器官功能衰竭　死亡率高达７０％ （一）血液检查 （1）轻、中度贫血 （2）血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加≥ 44.2μmol/L （3）血清钾≥5.5mmol/L （4）血pH 值＜7.35 （5）血碳酸氢根＜20mmol/L 尿蛋白+~++ 尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型 尿比重降低，多＜1.015 尿渗透浓度＜350mmol/L 尿钠增高，２０～６０mmol/L 尿路超声 对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助 KUB IVP CT、MRI 放射性核素检查 肾血管造影 （四）肾活检 　重要的诊断手段 在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾活检指征 急性肾衰竭诊断标准： 　血肌酐绝对值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L;或在24～72小时内血肌酐值相对增加25%～100% 急性肾小管坏死： 原发病因（肾缺血、肾毒素） 肾功能进