内科笔记——冠心病.ppt

冠心病 东南大学附属中大医院心内科 智宏 Progression of Atherosclerosis The Stable Atherosclerotic Plaque 心肌梗死 心肌梗死是心肌的缺血性坏死。 病因：冠状动脉粥样硬化， 冠状动脉痉挛， 冠状动脉栓塞、炎症 ， 冠状动脉先天畸形… 发病机制 冠状动脉病变的基础上+血供急剧↓或中断 →相应的心肌严重而持久地急性缺血 →超过1小时即发生心肌梗死 促发因素：高脂餐后，用力排便，晨6时至12 时，…… 病理及病理生理 1. 冠状动脉病变：弥漫或局限的粥样硬化 2. 引起相应部位心肌梗死的病理过程： 闭塞后20-30分钟 心肌少数坏死 1-2小时后 心肌凝固性坏死 2小时以后 肌溶→肉芽组织形成 1-2周后 坏死组织吸收 6-8周 心肌纤维化 → 瘢痕愈合 3. 根据梗死部位，范围，程度引起不同的血液动力学变化。 病理及病理生理 无Q波心肌梗死—— Q波心肌梗死（透壁性心肌梗死） —— 心内膜下心肌梗死—— 急性心肌梗死—— 陈旧性心肌梗死—— 室壁瘤—— 泵衰竭——急性心肌梗死引起的心力衰竭 右心室梗死—— 临床表现 与梗死的大小、部位、有无侧支循环有无密切相关 先兆：发病前数日心绞痛症状加重 症状： 1.疼痛: 最先出现的症状 2.全身症状: 发热、心动过速、白细胞↑、血沉↑ 3.胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 4.心律失常: 室早、室速、室颤、房室传导阻滞 5.低血压和休克: 常因心肌坏死广泛、周围血管扩张、 血容量不足等因素引起 6.心力衰竭——左心衰多见 Killip分级： Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭 Ⅱ级：有左心衰竭 Ⅲ级：有急性肺水肿 Ⅳ级：有心源性休克 体征： 心脏体征：心率快、心尖区S1↓，心尖区SM、心律失常可有S4、S3奔马律、心包摩擦音. 血压：降低 其他：肺部罗音 实验室检查 心电图— 1) 有特征性改变— 坏死性Q波、 损伤性ST段抬高 缺血性T波 2) 急性者有动态衍变 3) 有定位和定范围的价值 　　　 心肌损伤特异性标志物： 心肌酶谱异常：CPK及其同功酶CPK-MB↑，AST↑，LDH↑及其同功酶LDH1/LDH2＞1 肌钙蛋白I或T↑ 化验室检查： 血白细胞↑、血尿肌红蛋白↑、血沉↑ 其它检查： 心向量图、放射性核素、超声心动图 诊断 鉴别诊断 鉴别诊断： 心绞痛 心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 夹层动脉瘤 并发症 乳头肌功能失调 心脏破裂 栓塞 室壁瘤 梗死后综合征 治疗 及早诊治极为重要 目的：保存生命，保护心功能 原则：保护和维持心脏功能， 挽救濒死的心肌 防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 及时处理严重的心律失常 泵衰竭和各种并发症 治疗 监护和一般治疗：休息，吸氧，监测心电血压、呼吸，加强护理 解除疼痛：吗啡、杜冷丁、硝酸甘油、中药 治疗 再灌注心肌： 1.溶解血栓使闭塞的冠状动脉再通： ——尿激酶100-150万u 静滴30分钟 溶栓成功的标志：直接和间接标志 2.经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA） 治疗 对症治疗：消除心律失常、控制休克、治疗心衰 其他：极化液、β-受体阻滞剂、ACEI、抗凝疗法 恢复期的处理：A、B、C、D、E 无Q波心梗的处理：三高一低，同Q波心肌梗死 住院期间病死率低、再梗死率高、再发心绞痛高、远期病死率高。 右心室心肌梗死 右室梗死多并发于急性下壁心肌梗死 常见的体征：低血压、心动过缓、肺部无罗音 常见的心电图改变：（1）右胸导联V3R-V6R任何一个导联出现ST段抬高≥0.5-1mm，其中V4R导联ST段抬高最具有诊断价值。（2）V1导联ST段抬高≥1mm，V2导联ST段压低。（3）Ⅲ导联ST段抬高Ⅱ导联。（4）右胸导联特别是V3R、V4R出现QS型。 治疗措施：1）扩张血容量，3-6L/24h，直到血压纠正。2）避免使用利尿剂。3