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第三章 身体评估 第一节 概述 身体评估（体格检查）：是评估者用自己的感官或借助听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等简单工具对被评估者进行细致的观察和系统的检查，以了解其身体状况的一组最基本的检查法，在健康史采集后进行。 （一）身体评估的目的 为护理诊断寻找客观依据。它既能验证主观资料，同时能发现被评估者的一些客观体征，还可通过身体评估的方法，观察治疗及护理的反应。 （二）基本检查方法 基本检查方法主要有：视、触、叩、听、嗅五诊。要使身体评估的结果准确可靠，必须在具有医学基础知识和护理专业知识的基础上反复练习和实践才能达到。 1．视诊 视诊（inspection）是评估者用视觉观察被评者全身及局部状态的评估方法。全身一般状态如年龄、性别、发育、面容、步态等；局部状态如皮肤、粘膜、关节外形等。 视诊可用眼直接视诊，也可借助于仪器，如眼底镜、耳镜等。 特点：方法简单，适用范围广，但必须有丰富的医学知识和临床经验，否则就会视而不见。 2．触诊 触诊（palpation）是评估者通过手的感觉来感知被评估者身体某部有无异常的评估方法。通过触诊可以明确视诊不能明确的异常征象，如皮肤温度、湿度、震颤、波动感及包块的部位、大小、轮廓、压痛、移动度、硬度等。触诊时用手的指腹和掌指关节的掌面较敏感，对温度的感觉一般用手背较敏感。 特点：适用范围较广，可遍及全身各部位，触诊在腹部评估中最为重要。 （1）．浅部触诊法 将手轻轻放在被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔进行触摸。浅部触诊可触及身体的深度为1~2cm，主要用于评估浅表器官或包块等状态，如皮温、脉搏、肌紧张度等。 （2）．深部触诊法 用单手或双手重叠，由浅入深逐步施加压力，以达深部。深部触诊可触及身体的深度为4~5cm，主要用于察觉腹腔脏器或病变的情况。根据检查的目的和手法的不同，还可分为： ①深部滑行触诊法 如腹腔脏器和腹腔内的包块的触诊； ②双手触诊法 如肝、脾、肾等触诊； ③深压触诊法 如阑尾点的压痛、输尿管点压痛等； ④冲击触诊法 如腹水较多时的肝、脾、肿块的触诊（四指并拢、指端与腹壁呈70°~90°角）。 触诊的注意事项： （1）向被评估者说明检查的目的，消除紧张情绪； （2）让被评估者取舒适体位，一般取平卧位双腿稍屈，使腹肌放松，也可选侧卧位（触脾 脏等），评估者应站在被评估者的右侧。 （3）触诊时手要温暖、轻柔，一般从健侧开始，动作由浅入深，并向评估者耐心指导，作好配合动作。 （4）进行下腹部的触诊时，最好排空膀胱、必要时排掉粪便。 3．叩诊 叩诊（percussion）是指评估者通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听到的音响特点来评判被检查部位脏器的状态的评估方法。 如确定肺下界、心界及腹水有无等。 （1）叩诊方法 1）间接叩诊法 临床使用较为广泛 2）直接叩诊法 用右手中间三指掌面直接拍击被检查部位，借拍击的反响和指下的振动感来判断病变的情况。主要用于胸部和腹部面积较广泛的病变，如大量胸腔积液和腹水时。另外如肾区叩痛、肝区叩痛的检查也属直接叩诊。 （2）叩诊音 由于叩诊部位的组织或器官的密度、弹性、含气量及与体表的距离不同，叩击时产生的音响强度（振幅）、音调（频率）及持续时间不同。据此，临床上将叩诊音分为清音、浊音、实音、鼓音和过清音五种。 （3）叩诊的注意事项： 1）尽量保持周围环境安静，以免噪音对叩诊音的干扰。 2）根据叩诊部位的不同，选择适当的叩诊方法和体位。 3）充分暴露被检查部位，并注意对称部位的比较。 4）除注意叩诊音外还应注意板指震动感的差异。 4．听诊 听诊（auscultation）是评估者用耳直接或借助听诊器听取身体各部发出的声音进行评估的方法。（有广义与狭义之分，此处是狭义的听诊。） 主要用于呼吸音、心音、肠鸣音等的听取。听诊器的胸件有膜型和钟型两种，钟型适于听取低调的声音。 特点是使用范围很广，尤其在心肺评估中。 （1）听诊方法 1）直接听诊法 用耳朵直接附于被评估者体表进行听诊的方法。用于紧急情况下。 2）间接听诊法 借助听诊器进行听诊的方法。 （2）听诊的注意事项： 1）环境要安静、温暖、避风。 2）根据病情采取适当的体位。 3）听诊前要检查耳件方向是否正确，管腔是否通畅。 4）听诊时，体件要紧贴皮肤，避免摩擦产生附加音。 5）听诊时注意力要集中，听心脏时要屏除呼吸音的干扰，听肺部时要屏除心音的干扰。 5．嗅诊 嗅诊（olfactory examination /smelling）是用嗅觉来辨别发自被评估者的各种气味及其健康状况关系的一种评估方法。嗅诊时评估者用手将发自被评估者的气味轻轻扇向自己的鼻部，仔细辨别气味的特点和性质。为临床护理提供有价值的线索。 身体评估的注意： 争