岩斜区脑膜瘤显微手术.pdfVIP

岩岩斜斜区区脑脑膜膜瘤瘤的的显显微微手手术术 　　岩斜区脑膜瘤PetroclivalMeningiomas一般指Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ以及后组颅神经 内侧的脑膜瘤， 情进展缓慢，以头痛多见， 史较长，可达数年以上，常见特征为 颅神经功能障碍。患者因受累及的颅神经不同，临床表现各异，包括头晕、头痛、复 视、步态障碍、面部麻木、听力减退、进食水呛咳等，部分表现为颅内压增高，共济 失调，半身感觉障碍甚至偏瘫，其临床表现与 变累及神经数量有关，可同时出现多 组神经功能损伤症状，部分患者因肿瘤压迫脑干导致脑干缺血水肿及脑脊液循环障 碍， 情发展较快。 由于岩斜区位于颞骨岩部背面与枕骨斜坡部的岩斜裂汇合处，从岩骨尖至颈静脉孔。 内侧至斜坡中线，外侧至第Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ脑神经，上缘为鞍背，下缘为颈静脉孔水平； 下方为枕骨大孔区。岩斜区脑膜瘤由于位置深，毗邻重要解剖结构，很难实现肿瘤全 切除，且有较高的术后致残率，一直是神经外科手术的治疗难点。近年，显微外科技 术的提高和各种颅底入路的尝试和改进，显著改善了手术的治疗效果。现将国内外关 于岩斜区脑膜瘤的治疗现状与进展综述如下。颅内脑膜瘤约０．３％～１．０％起源 于岩斜区，是岩斜区最常见 变。它向上可侵犯岩骨尖、小脑幕、Ｍｅｃｋｅｌ腔、 鞍旁和海绵窦；向下侵犯内听道和颈静脉孔；向内侧达脑干和椎－基底动脉。当肿瘤 很大时，可包绕同侧Ⅲ～Ⅺ脑神经。患者临床可表现头痛、复杂的脑神经麻痹、共济 失调等症状，严重者表现为偏瘫、认知功能障碍。岩斜区脑膜瘤多数表现良性过程， 目前，仍以手术切除为首选治疗方式。 岩斜区肿瘤患者术前评估非常重要，常规的ＭＲＩ检查有助于了解 变的大小、侵及 范围、与周围结构的关系，特别是可观察脑干有无水肿、软脑膜的破坏情况。通过对 ＭＲＩ灌注成像中肿瘤实质和瘤周水肿区的相关脑血容量分析，有助于术前对脑膜瘤 亚型的诊断。单光子发射计算机断层成像术 （ＳＰＥＣＴ）可用于区分间变性和良性 脑膜瘤，还能评估其增生潜能。术前ＤＳＡ检查如显示高血运脑膜瘤，行术前栓塞可 明显减少术中出血，提高手术安全性和全切率，且最佳手术时机是栓塞后７～９ｄ。 Ｃｈｅｒｎｏｖ等研究术前脑干和小脑的血流量水平指出，肿瘤同侧脑干血流量明显 降低，小脑血流量则有多达２０％的减少。可能通过直接压迫、瘤周水肿、分泌活性 代谢物质、直接包绕血管等机制降低脑部血流。结果是患者术后高风险的神经功能障 碍和小脑共济失调。在优势半球进行外侧颅底入路手术前，通过ＤＳＡ、ＭＲＶ对Ｌ ａｂｂｅ′ｓ静脉、乙状窦和颈静脉球的发育情况以及是否为主侧引流进行判断，能 为术中安全阻断乙状窦提供重要参考。采用经岩骨前方入路，术前有必要评估海绵窦 的引流形式。如果翼状静脉丛是形成海绵窦的主要静脉引流形式并且岩下窦形成不 良，在手术硬膜外操作时，可能阻断大脑中浅静脉经由蝶基底静脉以及海绵窦经由蝶 骨导静脉引流到翼状静脉丛的通路，导致颞叶额外的损伤。此时术者应该考虑经岩骨 后方入路，或是外侧枕下入路，或者在卵圆孔周围磨除岩骨尖而没有硬膜外操作。在 一项１３７例岩斜区脑膜瘤的研究中，患者肿瘤全切除是４０％，近全切除是４ ０％，它推断近全切除而不是全切除对于那些有黏附性或纤维化性质的肿瘤患者，明 显降低了术后神经功能障碍的发生率，而没有增加肿瘤的复发率。Ｌｉ等认为肿瘤包 绕神经血管结构或侵犯海绵窦有很高的术后神经功能障碍风险。岩斜区脑膜瘤的生长 很缓慢，且患者可以保持良好的神经功能状态，因此，不全切除应该作为可接受的治 疗选择。手术切除大型的、对脑干压迫的岩斜区脑膜瘤是公认的治疗选择。 　　显微手术MinimallyInvasiveSurgery入路以乙状窦前入路较多，该手术入路的优点 在于:①有效缩短斜坡与脑干腹侧面距离，并兼顾中后颅窝，术中便于控制肿瘤血 供;②此手术入路有效消除了岩骨与斜坡间的夹角，而岩斜区脑膜瘤基底在此夹角暴露 较好，可直接处理肿瘤基底部，从而减少术中出血。手术入路与手术切除目标、患者 全身状态以及预后等因素相关，我们认为合理选择手术入路的关键在于尽量实现肿瘤 切除与保护神经功能的最大化目标。对比分析肿瘤全切除的影响因素，提示肿瘤直径 ≤3cm，岩斜型，质地软，未侵犯海绵窦及脑 干的手术全切除率高，我们认为:①术前有明显的面部麻木、复视等症状或影像学提示 肿瘤侵及海绵窦，常限制术中肿瘤的切除，考虑术中过分追求全切除，引起第Ⅲ颅神 经损伤会严重影响患者术后生活质量，因此不值得提倡的。②有学者指出术中损伤脑 干引起血管痉挛，引起继发性脑干缺血或血肿压迫，造成术后偏瘫，甚至死亡。因此 侵犯脑干的肿