16PBL-循环系统.ppt

患者女性，59岁，于2007年6月入院 主诉： 胸闷、气短伴夜间不能平卧两周加重２天 病史询问 问诊主要内容及目的 1.发病前有无呼吸道感染史:有无发热、咳嗽、咳痰及痰的性状，有无劳累史 2.以往有何种疾病史? 根据患者年龄，可能合并多种疾病，应仔细询问以往有无相关心脏疾病史（如高血压、冠心病等病史）及肺部疾病史（如慢支、肺气肿、支气管哮喘史等） 3.注意呼吸困难、气短的鉴别 患者有呼吸困难的症状应注意询问呼吸困难是否平卧位加重或夜间睡眠时有憋醒的表现。 临床表现 问诊结果及思维提示 思维提示 通过问诊可明确患者以往有心脏疾病史，此次因呼吸系统感染而导致心功能不全而入院。体检中应重点注意相关肺部及心脏体征，如肺部有无啰音，心脏有无扩大，有无心律失常、心脏杂音性质、有无周围血管征及相关反映心功能不全的体征（如颈静脉、肝脏、下肢）。 完善相关实验室和影像学检查来判断是否存在肺部感染，明确诊断心脏疾病。目前呼吸困难考虑心源性可能大。 体格检查 重点检查内容和目的 考虑患者存在心功能不全的可能性最大，而导致心功能不全的诱因为呼吸道的感染，故对患者进行系统、全面的检查同时，应着重注意肺部和心脏方面的体征。对心脏大小、心率及心律、心脏杂音、奔马律及肺部啰音的分布应格外注意。 体格检查结果及思维提示 思维提示 体检结果与问诊后初步考虑由呼吸道感染 诱发的心功能不全思路相吻合。体温升高，右肺散在干啰音提示存在肺部感染 实验室及影像学检查 心电图示：快速房颤，左室肥大伴ST-T改变。 检查结果及思维提示 1．检查结果 (1)血常规： WBC13.6×109/L, N87%; Hb128g/L PLT220×109/L; 痰培养：待三天后出结果 (2)胸部Ｘ线：右下肺斑片状影，提示右下肺炎。心影饱满，两肺淤血，左房增大，见双房影，主动脉弓见钙化影 (3)心电图：左室肥大伴ST-T改变，快速心房颤动。 (4)动脉血气分析：正常范围。 (5)肝肾功能、电解质：均正常。血钾：4.8mmol/L (6)NT-proBNP:4018pg/mL (7)D2聚体：正常范围。 (8）甲状腺功能正常。 (9)超声心动图检查预约中 白细胞、中性粒细胞增高及胸部Ｘ线检查结果提示肺部细菌感染。心电图证实存在快速心房颤动。NT-proBNP及胸部Ｘ线结果证实患者存在心功能不全。 因此患者临床上会出现发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气短伴呼吸困难、不能平卧及尿量减少、下肢浮肿的症状。 进一步处理应选择合适抗感染药物控制肺部炎症， 改善心功能，控制心室率。查甲状腺功能是为除外有无甲亢引起的房颤。 治疗方案及理由 头孢他定、来立信抗感染治疗。 利尿扩血管治疗，控制房颤心室率、 改善心功能、降压治疗。 抗血小板聚集治疗：拜阿斯匹林0.1qd.po. 理由 肺部感染为心功能不全常见诱因，积极控制感染有助心功能改善。 急性心功能不全时给予襻利尿剂静注可减轻左室前负荷、减轻肺淤血。利尿同时需注意电解质平衡，需同时合用保钾利尿剂。 患者入院血压达到高血压临床分级III级，属于高危，故需立即加以控制。使用硝酸甘油既可扩血管降压，又能改善肺淤血。 控制房颤心室率有利改善心室舒张功能，提高心排血量ACEI是目前心衰及高血压治疗一线用药，大型临床试验均证实其对心脏的益处，故予以选用。 患者高血压合并房颤，故予抗血小板聚集治疗预防栓塞。 治疗效果及思维提示 实验室检查结果 二尖瓣狭窄短轴切面示：瓣口呈鱼口样改变 调整治疗方案及疗效 对本病例的思考 病例分析(二) 患者，男性，75岁。 主诉：活动后胸闷、胸痛1年，加重一周 现病史 既往史 有高血压史20余年,血压控制满意。 高血脂史3年 有慢性支气管炎史20年，吸烟30余年，20支/日。 诉有慢性胃炎史多年，无呕血、黑便史 体 检 T：36.6℃ P：80次／分 R：18次／分 BP：160/90mmHg 神清，一般可。双上肢脉搏可及，对称。平卧位无气促，皮肤巩膜无黄染，角膜老年环，唇无紫绀，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双肺呼吸音清。心前区无隆起，心界临界大小，心率80次/分，律齐。心尖部闻及III级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿，两侧足背动脉搏动对称。 讨论 患者的初步诊断及诊断依据 胸痛应和哪些疾病进行鉴别 患者心尖部收缩期杂音的临床意义 胸 痛 胸痛(chest pain)是发生在胸部的疼痛感。可以由胸廓或胸壁疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变。腹部病变有时也可引起胸痛。 各种刺激因子，如炎症、缺氧、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等刺激了胸部感觉神经末梢，兴奋传至大脑皮质痛觉中