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早期产后出血的治疗进展 ???? 2012年02月07日 18:55:59 Tuesday??? ? 作者：苏群凤　????作者单位：(广西平果县人民医院妇产科，广西　平果　531400)? 【关键词】? 早期;产后出血;治疗 　　早期产后出血又称原发性产后出血，是指胎儿娩出后24 h内阴道流血量超过500 mL者，是分娩期严重并发症，可造成产妇死亡。它可分为胎儿并娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后2 h及产后2 h至产后24 h内三个阶段。积极治疗及预防产后出血是降低孕产妇死亡的一个很重要的措施。产后出血的治疗原则是针对病因，迅速止血，补充血容量纠正休克及防止感染。现就其引起原因、治疗及预防措施进行综述如下。 　　1　早期产后出血的原因 　　引起早期产后出血的原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。在这几个因素中，其主要原因为宫缩乏力，有文献报告占出血总数40%～90%[1]。但在临床以上几个因素不是孤立的原因，它们在引起出血可能是相互影响和促进。子宫收缩乏力导致子宫不能正常收缩，使胎盘剥离后血窦不能得到有效压迫而引起出血。引起子宫收缩乏力原因有很多因素，包括精神紧张、过度疲劳、难产等全身因素;又有子宫过度膨胀、肌纤维过度伸展等局部因素，这些都可引起产后出血。而胎盘因素引起早期产后出血主要有以下几个方面：①在接生过程中，过早揉按子宫，促进胎盘剥离而出血;②胎儿娩出后，胎盘自然娩出，但胎膜近处有血管分支及粗糙面而出血;③胎盘部分粘连性出血。软产道裂伤和凝血功能障碍亦是引起早期产后出血的重要原因。 　　2　早期产后出血的预防 　　2.1　重视诊断及产前保健 　　正确估计产后出血量是正确诊断和处理产后出血的重要手段。通常我们多用容量法：用量杯测量流于弯盘内的血液[2]，这样能准确测量到出血量，为治疗提供依据。临床上因为产后出血以导致血液动力学不稳定，而有曾把血细胞比率0.10和需要输血作为产后出血的定义[3]。加强孕前及孕期保健工作，亦是预防产后出血的方法。对有凝血功能障碍和可能影响凝血功能疾病的患者，应积极治疗后再受孕，必要时在早孕时终止妊娠。对有产后??血高危因素患者，如前置胎盘、巨大胎儿、羊水过多、子宫手术史、子宫畸形、妊娠期高血压疾病、妊娠胆汁淤积综合征(ICP)、胎盘早剥、高龄产妇、多次妊娠及以前曾有产后出血病史者要加强产前检查，提前住院。 　　2.2　注意观察进展及对产程的处理 　　产妇产前应注意检查可能引起产后出血因素，并加以预防，为了预防产妇过度疲劳，在第一产程可适当应用宫缩药和镇静剂，以免产程过长，同时注意产妇饮食。在第二产程为了避免胎儿娩出过快，可指导产妇正确用力。有文献报告，在进入第二产程后静脉推注葡萄糖酸钙(5 min以上推完)，可使产后2 h出血明显减少[4]。不同途径应用米索前列醇片可以有效的预防产后出血，因该药不会升高血压，特别是妊娠高血压病的病人，因该药不会升高血压[5]。在产前和产后应用维生素K，使产后出血发生率明显减少[6]。 　　3　早期产后出血的治疗 　　早期产后出血的治疗的原则为止血、补充血容量、纠正休克、预防并发症及防治感染，关键是止血。 　　3.1　早期产后出血的保守治疗 　　3.1.1　按摩子宫 　　对于宫缩乏力引起产后子宫出血，当产产后流血发生时，可采用按摩子宫方法使子宫复原，具体操作为：经腹部抓住子宫体用力按摩，通常情况下经按摩后子宫复原良好。为了更好并尽快止血，可肌注宫缩剂，一般肌注后2 min内奏效，由于持续时间，共只有30 min，为了延长作用时间，常与麦角新碱合用，它可肌注或静脉注射，一般持续时间约4 h左右。由于米索前列醇有加强子宫收缩作用，也可应用米索前列醇放入直肠内，可发生快速在子宫收缩，因为米索前列醇是一种前列腺素El(FGEl)的衍生物，吸收后转化为有活性的米索前列醇酸，有强烈的子宫收缩作用，而且能增加子宫收缩频率，且不影响血压、不增加心血管系统的负荷[7]。当子宫按摩及应用子宫收缩药物无效时，可采用双手压迫子宫法，它是一种最简单而应急的方法[8]，不需要任何特殊器械，具体操作：术者左手伸入阴道内，做握拳状顶在子宫颈前面，右手在腹壁上抓紧子宫体部做强而有力的按摩，使子宫夹挤在两手之间，效果明显，可同时应用以上药物治疗，这样免除子宫切除的危险。 　　3.1.2　其他药物治疗 　　包括应用10%葡萄糖酸钙、重组的激活VII因子及止血药物等。在机体内，钙离子可维持神经肌肉组织的正常兴奋性，它也是子宫肌肉收缩的必要离子，钙离子还可以增加子宫平滑肌对宫缩剂的敏感性，作为凝血因子直参与胎盘床血栓形成。使产后2 h出血控制率达96.29%。应用方法为：当发生子宫收缩乏力后，在按摩子宫的基础上静注10%葡萄糖酸钙10 mL+50%葡萄糖注射液40 mL