心内科患者入院 住院 出院EMR流程.docxVIP

心内科医生新入院病人EMR工作流程(急性心肌梗死患者) 张医生是心内科医生，张医生在医生办公室信息系统中流览自己的病人信息，修改医嘱。这时信息系统提示1床有一个新病人李四已办好入院手续，病情危重，等待医生查看。（护士通知也可）于是张医生马上来到1床询问病史；患者是一个50岁男性，主要是胸前区疼痛3小时住院。门诊心电图提示宽大畸形的Q波，ST-T波呈急性缺血性改变，考虑为急性心肌梗死，门诊心肌酶学，肌钙蛋白均高于正常1倍以上。张医生根据患者病史，体征，体查，门诊检查，检验结果可以诊断患者为一个急性心肌梗死患者。针对患者的诊疗计划已形成。 1 由于患者发病未超过6小时，有进行融栓指征， 2 可以在局麻下行冠脉造影术及融栓术。 3 严密观察病情，预防并发症。 张医生找家属谈话；说明患者目前的病情及诊断，可能出现的并发症如应激性溃疡引起消化道出血，严重的肺部感染，严重的心力衰竭和心律失常及其预后，下一步的诊疗计划及其进一步的检查。目前行冠脉造影及融栓的紧迫性及其可能的并发症。如家属同意行冠脉造影术则在手术同意书上签字，不同意行冠脉造影术也需要签字并注明由此引起的后果由家属承担。同时下达病危通知书并签字。 如家属同意行冠脉造影术；张医生马上通知上级医师及其有关护士，积极做好有关术前准备，下达术前医嘱（同时下达常规医嘱），组织术前讨论。 如家属不同意行冠脉造影术但同意行药物融栓治疗，张医生马上下达融栓治疗医嘱（要求治疗到位在患者发病起6小时内）同时下达常规医嘱。监督保证治疗到位同时协同护士严密观察病情，积极预防并发症，一旦出现并发症要求第一时间处理到位。 如家属不同意行冠脉造影术，也不同意行融栓治疗，只作一般保守治疗。张医生则在HIS系统中开立一般常规治疗医嘱并递交护士核对执行。第一时间完善相关谈话记录并签字。张医生处理完医嘱以后，在等待各项急查结果回报的过程中，张医生在病人一栏表中点击李四，点击病历书写，然后选择首次病志的书写，系统中回提供心内科常见病的首次病志模板，张医生点击心肌梗死患者首次病志书写模板进行首次病志书写。 写完首次病志以后，张医生点击入院记录一栏，继续完成入院记录的书写。 附； 心肌酶谱常规检查 血清肌钙蛋白I测定（cTnI）0.05 羟基丁酸脱氢酶（HBDN）72-182U/L 入院医患谈话记录 姓名；李四 性别；男 年龄；65 科室； 心内科 床位； 50 住院号；4805714 欢迎你来本院就诊，为了使你早日康复，需要你配合我们的诊疗工作。现将有关情况向你告知。 你入院时初步诊断（或可疑诊断） 急性心肌梗死 2 常态下你还需作那些特殊检查及治疗 血常规 尿常规 大便常规+OB 肝功能 肾功能 电解质常规 血疑全套 血型鉴定 心肌酶谱常规检查 血清肌钙蛋白I测定（cTnI）心电图 心脏彩色B超 胸部X线检查 必要时行行冠脉造影术 常态下对你选择的诊疗方案 积极抗血小板聚集 调脂 抗感染 预防消化道出血 应激性溃疡 保持大便通畅 绝对卧床休息 预防心力衰竭及心率失常 在对你实施诊疗的过程中，可能出现的未能预料的情况变化，我院将适时调整诊疗方案 应激性溃疡导致消化道出血 心力衰竭及严重的心率失常 心肌梗死后综合症 呼吸循环衰竭 谈话地点； 医师办公室 患者签名；李志勇（儿子） 主管医生签名；张三 2010 年 05 月 23 日  有创性诊断，治疗操作（包括内外科）同意书 患者姓名；李四 性别 ；男 年龄；65岁 身份证号码 科室；心内科 床号；50 住院号 ；4805714 病情择要；突发胸前区疼痛3小时， 初步诊断；急性心肌梗死 操作名称； 冠脉造影术 麻醉方法；局部麻醉 操作医师；李四医生 王勇主任 方法； 经左腹股沟股静脉导入导丝进入冠脉系统 麻醉医师 陈芳医生 根据你的病情，你需要进行以上诊治疗（以下称操作）。该操作是一种有效的诊断，治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能保证操作的效果。 因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发症，严重者