职业健康检查与职业病诊断机构资质申请表.docVIP

浙卫职申字（ ）第 号 职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表 申请单位名称（公章） 法定代表人：______________________________ 填表日期：________年______月_____日 浙江省卫生厅印制 填 写 说 明 1、本申请表由申请职业病诊断资质的机构填写填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印；“申请”一栏 2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 呈报申请表时，须提交下列材料：申请单位简介； 法人资格证明材料（复印件）；医疗机构执业许可证（复印件）； 主要技术人员仪器设备质量管理 （8）曾经完成的相关工作总结报告等 （9）生物样品和毒物化学检查外部协议单位，提交 （10）省级卫生行政部门需要提交的其它资料。 （11）申请一式份 单位性质 主管部门 地 址 成立日期 注册资金 法定代表人 联 系 人 电 话 真 职工总数 取得执业医师资格人数 取得职业病诊断医师资格人数 拟申请的职业健康检查类别 （ ）粉尘作业 （ ）化学毒物作业 （ ）物理因素作业 （ ）电离辐射作业 拟申请的职业病诊断类别 （ ）粉尘作业 （ ）化学毒物作业 （ ）物理因素作业 （ ）电离辐射作业 申请单位法定代表人： （签章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 加税 县级以上卫生行政部门审核意见: 签章: 年 月 日 评审组意见: 专家组组长签名: 年 月 日 资质审定办公室意见: (盖章) 年 月 日 省级卫生行政部门意见: (盖章) 年 月 日 附表1 职业健康检查与职业病诊断机构科室设置情况表 科室名称 科室负责人 科室负责人职称 科内人员 数量 中高级职称人数 ?? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ?? ? ? ? ?? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? 附表2 职业健康检查与职业病诊断机构主要技术人员情况表 姓 名 ?性别 ?年龄 职称/务 所在科室及从事专业 医学专业工作年限 职业病诊断资格证书号 ?? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? 注：附上述专业技术人员执业医师资格证书、 专业技术职务资格证书、职业病诊断医师资格证书、外聘人员聘用合同。（复印件） 附表3 职业健康检查与职业病诊断仪器、设备清单 一、粉尘作业类 仪器、设备基本配置 数量 生产厂家 购买时间及目前状态 计量鉴定时间 1 满足高千伏摄片条件的X光摄片机 2 肺功能仪 3 3000CD三联式观片灯 4 血压计 5 心电图机 6 血球计数仪 7 尿液分析仪 8 生化分析仪 * CT * 痰检实验设施 备注：1、打*号的仪器为职业病诊断机构所需配置的仪器。 2、目前暂时不具备的仪器设备，可委托有相应资质的单位承担（每类仅限2台，但必须有完备的委托文书（合同），所委托的项目质量应符合职业健康检查和职业病诊断要求：（1）生物样品和毒物化学检验项目可委托已取得《职业卫生服务机构资质证书》的单位承担。（2）临床检查和临床检验项目可委托有《医疗机构执业许可证》的单位承担。 3、本基本配置以外的，职业健康检查和职业病诊断工作所需的检查项目，可参照备注第2条