加州大学河滨分校访学项目申请信息总表.doc

加州大学河滨分校访学项目申请信息总表 本表包括三个部分：申请者基本信息，课程申请信息，住宿申请信息（校内住宿或寄宿家庭）。 本表审核通过后填写签证申请信息表。 第一部分：申请者基本信息（中文填写） 姓 名 姓名拼音 性 别 出生日期 出 生 地 与护照一致 护照号码 身份证号 报名日期 在读学校 院 系 年 级 专 业 班 级 入校时间 学 号 英语水平 手 机 家长手机 邮 箱 确认缴费 □ 申请费：300美金（2100元人民币） □ 委托咨询服务费：9000元人民币 □ SEVIS费：200美金（1400元人民币）□ 预约签证电话卡费：54元人民币 以往出入境记录及证明： 序 号 国 家 出 入 境 时 间 目 的 1 2 3 4 5 如有任何国家的拒签记录，请说明： 序 号 国 家 拒签时间和原因 1 2 3 第二部分：课程申请信息 以下表格请用英文填写： PERSONAL INFORMATION Please CLEARLY WRIGHT your name EXACTLY AS IT APPEARS ON YOUR PASSPORT. (Include a copy of your passport page with name and photograph, if available.) Last Name (Family Name) First Name (Given Name) □ Male □ Female Date of Birth（Month / Day / Year） Country of Birth Country of Citizenship Home Address Street Address City Province/State Country Postal Code Telephone (with area code) E-mail Have you ever applied to one of our programs? □ Yes ??□ No If yes, please provide UCR Student ID (Optional) Level of study completed: □ High School ??□ University I-20 APPLICATION (Required for F-1 Student Visa) STATEMENT OF FINANCIAL SUPPORT（财务支持声明） The person who is financially responsible for you must read and sign the statement below. If you are financially responsible for yourself, you may sign the statement yourself. ?I have read the information regarding the cost of tuition and living expenses for the period of study at the University of California, Riverside Extension. I certify that these funds are available, and I accept full responsibility for these expenses.? cName of Person/Organization Financially Responsible Relationship to Student Signature（财务支持者签字） Date PAYMENT OF FEES 请确定申请者赴美时携带双币信用卡，到校缴纳住宿费和其他费用。建议提早申请。 STUDENT SIGNATURE (Required)（申请者签字）: “I certify that the information on this entire form is correct to the best of my knowledge.” Signature Date 第三部分：住宿申请信息 1．校内住宿申请表（如申请寄宿家庭，请跳过此表，填写寄宿家庭申请表） PERSONAL INFO