凶险性前置胎盘的临床诊断与治疗进展.doc

凶险性前置胎盘的临床诊断与治疗进展 　　前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。在我国，随着高龄产妇和剖宫产率的显著升高，前置胎盘尤其是合并胎盘粘连、植入的发生率也逐渐增高，由此带来大出血、DIC等并发症也显著增加，而凶险性前置胎盘已成为剖宫产术子宫切除的首要原因，且因其出血发生突然，凶猛，处理不当可导致产妇死亡。现就凶险性前置胎盘的临床诊断与治疗进展综述如下 1. 凶险性前置胎盘的定义 凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa）是由Chattopadhyay[1]等在1993年首先提出，其定义：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入 2. 凶险性前置胎盘的发病原因 目前，凶险性前置胎盘发生胎盘植入的病因尚不完全明确，凶险性前置胎盘高危因素包括多次流产及刮宫，多孕产次，高龄初产妇、剖宫产手术、辅助生殖技术受孕，产褥感染、孕妇不良生活习惯（吸烟或吸毒妇女）、子宫形态异常等。其中瘢痕子宫和前置胎盘为胎盘植入的常见高危因素，其发生胎盘植入的可能性高达40%-50%[2] 3.凶险性前置胎盘的临床表现 凶险性前置胎盘的典型症状与一般的前置胎盘无明显差异，都是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血[3]。而既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等，应该警惕凶险性前置胎盘的发生。前置胎盘患者发生产前出血的早晚及出血量多少往往与前置胎盘类型相关，通常完全性前置胎盘产前出血早（多在妊娠28周左右）、出血量较多，但是完全性前置胎盘患者孕晚期若无异常阴道流血应警惕完全性胎盘植入的可能。结合症状和体征，可以对前置胎盘的类型做出初步诊断，但前置胎盘确诊常需要影像学资料。定期超声检查能明确胎盘的位置，和胎盘类型、出血类型及出血量。当影像学证据表明患者的胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊断为凶险型前置胎盘 4.凶险型前置胎盘的辅助检查 4.1凶险型前置胎盘的影像学检查 目前临床应用于前置胎盘最广泛的影像检查手段为超声检查，它具有准确率高、无创、费用低、可重复检查、方便及安全等优点，同时能动态观察胎盘迁移，为临床干预和处理提供依据，到目前为止，超声检查是诊断凶险性前置胎盘最普及有效的方法。通过超声检查可明确胎盘的位置及前置胎盘类型，因凶险型前置胎盘常伴胎盘植入，因此其诊断要点为前置胎盘伴植入的产前预测及诊断。2005年英国皇家妇产科医师协会指出孕20周时常规超声筛查时应该明确胎盘位置，并且指出经阴道超声检查是安全的，准确性更高，如果孕 20周时发现孕妇胎盘位置不正常应该进行影像学随访[4]，对于既往剖宫产的孕妇由于前置胎盘及胎盘植入的几率增加， 因此孕20周时如果胎盘位于前壁、到达宫颈内口，应该严密超声随访注意识别是否存在胎盘植入于子宫瘢痕处。虽然超声检查是简单易行的检查手段，但也具有一定的局限性， 超声检查不能明确胎盘组织侵入子宫肌层的程度。对位于子宫后壁的前置胎盘伴植入因胎儿及胎盘的阻挡而效果欠清晰。在胎盘疾病诊断中，磁共振（MRI）因对软组织分辨高有优越性，可全面、立体观察，全方位显示解剖结构，而且不依赖操作者的技巧，也不需要充盈膀胱，综合评价有利于对病变定性，尤其是对于胎盘位于子宫后壁及羊水较少的产妇。目前尚无确切证据表明MRI优于超声检查，并且MRI检查费用昂贵基层医院多无此设备，因此其临床应用受到较大限制 4.2凶险型前置胎盘的实验室检查 目前无明确实验室检查来协助诊断凶险性前置胎盘，但是可通过检测孕妇血清甲胎蛋白（AFP）筛查凶险性前置胎盘患者是否合并胎盘植入。应豪等[2]报道11例胎盘植入和14例前置胎盘而行剖宫产者的血清AFP检测，结果显示，前者5例升高，后者无一例升高。表明，AFP与胎盘植入有关。该方法简单，但特异性不高，可作为筛查的手段 4.3凶险型前置胎盘的病理诊断 植入性胎盘早期诊断困难，确诊需术后病理检查。剖宫产时或阴道分娩后，肉眼检查胎盘很难断定是否有蜕膜的缺少，病理检查不仅可以明确诊断植入性胎盘，还可以判定植入性胎盘的各种类型，即根据胎盘绒毛膜侵入子宫肌层的程度，将植入性胎盘分为粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘[5]，因此病理诊断是十分必要的。需要指出的是，由于植入性胎盘患者仅部分接受子宫切除，故诊断不能完全依赖病理检查，剖宫产时或经阴道分娩后，徒手剥离胎盘时进行临床诊断更有现实意义，凡剥离困难强行剥离仍有残留，剥离面粗糙、出血即可诊断为植入性胎盘 5.凶险性前置胎盘的治疗 根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合决定治疗策略，在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周以