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医学鉴定工作中对手术中喉返神经损伤鉴定的探讨 　　[摘要] 目前医患矛盾日趋尖锐，医学鉴定（医疗事故技术鉴定、医疗损害鉴定）在处理医疗纠纷中的作用举足轻重，而颈部手术中患者喉返神经损伤也屡见不鲜，为了给鉴定工作中出现类似案例提供参考，该文以手术中患者出现喉返神经损伤为出发点，通过不同损伤情况，剖析因果关系，建立喉返神经损伤的鉴定路径 [关键词] 医学鉴定；喉返神经损伤；鉴定路径 [中图分类号] R653 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）09（b）-0196-03 [Abstract] Confliction between doctor-patients is increasing， medical identification （including identification of medical accidents and damage） plays a pivotal role in the medical disputes. Recurrent laryngeal nerve injury in patients with neck surgery is common， in order to provide reference in identifying the medical work， herein， we analyzed the different injury and causality in patients with recurrent laryngeal nerve injury， and established path of identification of recurrent laryngeal nerve injury. [Key words] Medical identification； Recurrent laryngeal nerve injury； Path of identification. 颈部手术（如甲状腺手术）因其病情的变化及喉返神经解剖结构的复杂，极易在手术中特别是再次手术中发生患者喉返神经损伤。根据近年的文献报道，甲状腺手术喉返神经损伤总发生率大概为0.8%～8.2%。那么，在目前的医学鉴定中，什么情形下属于手术并发症？什么情形下构成因果关系？这不仅令我们鉴定的工作人员感到困惑，同时也是使我们的鉴定专家感到棘手的一个问题。该次探讨，就是根据临床上喉返神经损伤的发生结合连云港市及全省喉返神经损伤鉴定的案例，抛砖引玉，分析其中的共性因素，试建立有关喉返神经损伤因果关系的判定标准 1 喉返神经的解剖位置及损伤的诊断 喉返神经左侧起始于主动脉弓前由迷走神经分出，绕主动脉弓下方，沿气管、食管间沟上行，在咽下缩肌下缘处、环甲关节后方进入喉部，成为喉下神经。前支分布于喉内的内收肌，后支分布于喉内的外展肌。右侧自右锁骨下动脉前方由右迷走神经分出向下，绕此动脉，然后沿气管、食管间沟上行，到环甲关节后方入喉喉返神经损伤的诊断可以从以下3个方面考虑：①有颈部外伤史或甲状腺手术史。②临床表现单侧喉返神经损伤，具有声音软弱及声嘶等症状，而双侧喉返神经损伤因双侧声带不能外展，往往具有呼吸困难等症状。③辅助检查。比如喉镜检查，可以明确诊断。此外，还有报道把神经监测仪应用于甲状腺手术中，并以此获得喉返神经损伤与否的信息[1] 2 喉返神经损伤的原因 2.1 部外伤 比如说枪弹伤、穿入伤、刀割伤等等均有可能使该神经受伤（此种类型为创伤性喉返神经损伤，不在该文探讨范围之类） 2.2 手术中的损伤 如甲状腺手术，一般来讲越是复杂的手术越容易损伤[2]，再次手术和首次手术比较，再次手术损伤神经的几率比首次手术要大。而具体的损伤原因很多，比如在手术中因误操作直接损伤了神经，手术中发现可疑组织和包块，未作探查处理，术后发生水肿、疤痕粘连，还有对相关的解剖位置不熟悉等[3]，图1-图5为临床中常见的喉返神经损伤类型 3 喉返神经损伤鉴定路径 由于医学是一门博大精深的学科，很多事情往往并不是1+1=2这么简单，甲状腺手术中出现喉返神经损伤，业界普遍认为是属于严重的并发症，但是我们能不能说一发生损伤，就当是手术并发症，把手术并发症当做万能的挡箭牌，一味的给医生免责，这显然是不公正的。我们做为鉴定人，有时就需要公安破案的精神，剥丝抽茧，对医院的整个医疗行为进行剖析，从而一步步接近真相。下面研究者就将从以下几个方面，分阶段、分步骤的理清思路，从而呈现出一个完整的鉴定路径 3.1 医院的手术资质问题 俗话说”千里之行始于足下”， 手术首先是要医院能够开展，相关部门对医院手术的等级有严格的规定。举个例子，根