团体保险理赔申请书(2009年修订).docVIP

团体保险理赔申请书 事故者（被保险人）资料： 投保人名称 保险单号 被保险人姓名 性别 年龄 证件号码 保险事故： 是否已向本公司报案： 是 否 若是，报案日期： 年 月 日 事 故 类 型 医 疗 医疗原因：Ｏ疾病门诊 Ｏ疾病住院 Ｏ意外伤害门诊 Ｏ意外伤害住院 就诊日期： 年 月 日 就诊医院： 若住院，入/出院日期： 年 月 日—— 年 月 日 有无手术：Ｏ有 Ｏ无 重 大 疾 病 疾病名称： 就诊医院： 确诊日期： 残 疾 残疾原因：Ｏ疾病 Ｏ意外 残疾程度： 身 故 身故原因：Ｏ疾病 Ｏ意外 身故日期： 年 月 日 身故地点： 索赔金额： 领取方式：授权中英人寿银行自动转账 银行名称：Ｏ中国银行 Ｏ中国工商银行 Ｏ其他： 户名（保险金受益人）： 账号： 开户银行所在地市： 卡折标志：Ｏ银行存折 Ｏ银行卡 授权声明： 1）本人授权中英人寿将相应理赔款项直接划入授权账户；2）本人尽量保持领款授权账号的一致性，如有不同，请中英人寿以最后一次提供的授权账号为准。3）中英人寿将相应款项成功划账至上述授权账户，即视为本人已领取相应款项。 授权人签名： 日期： 年 月 日 保险金及领取方式： 保险事故经过及结果描述： 受益人资料： 姓 名 证件号码 与被保险人关系 联系电话 其它告知事项： 被保险人有否已获得/正在申请/准备申请其它保险公司、社保、其它福利保障计划或第三者的给付或补偿：Ｏ是 Ｏ否 若为是，请详述其它公司或机构名称： 。 申请人声明及授权： 本人声明所提交的全部证明文件资料均属实、本申请书上填写的内容详尽确实，并作为保险事故的证据； 本人授权中英人寿保险有限公司及其代表向任何医院、公安部门、其他组织机构及个人查询、调阅、摘抄、复印/制或取得任何有关事故人的所有健康及其他相关资料，本人愿承担由此产生的一切法律后果。 本人已知悉贵公司理赔完毕后将保留已报销的票据并不接受退还票据的申请。 申请人签名： 联系电话： 年 月 日 投保人证明或意见： 投保人签章： 年 月 日 说明：1、请逐项如实填写并由申请人（受益人或其法定监护人）本人亲笔签名确认； 2、请您参照下表提供您所能提供的完整的相关资料 □保单凭证复印件 （ ）份 □丧葬、火化证明（ ）份 □处方、医疗费结算明细 （ ）份 □事故者身份证明 （ ）份 □授权委托书 （ ）份 □疾病诊断书 （ ）份 □受益人身份证明 （ ）份 □代理人身份证明（ ）份 □病历 （ ）份 □受益人户籍证明 （ ）份 □意外事故证明 （ ）份 □出院小结 （ ）份 □死亡医学证明 （ ）份 □残疾鉴定报告 （ ）份 □检查检验报告 （ ）份 □户口注销证明 （ ）份 □医疗费收据 （ ）份 □其他 --- （ ）份 附送理