基层医院处理肝脏外伤破裂的体会.docVIP

基层医院处理肝脏外伤破裂的体会 安徽淮南市新华医疗集团北方医院普外科 司云飞 陈剑 李治杰 许令智 【摘要】目的 探讨外伤性肝破裂诊断与治疗。方法?分析我院2-2011年间收治的例外伤性肝破裂的诊治过程。结果?手术治疗例非手术治疗例。治愈例，死亡例。结论? 早期诊断及时治疗是提高肝破裂的关键。【关键词】肝脏破裂? ??????? 肝脏是身体最大的实质性脏器，外伤性肝破裂是临床的外科急症，如不能早期诊断、及时合理治疗可致严重后果。[1]我院自2-2011年共收治外伤性肝破裂病人6例，现报道如下：??????? 1? 材料与分析??????? 1.1一般资料? 本组6例，男性例，女性例。年龄～岁，平均岁。闭合性损伤例，开放性损伤例。交通事故例，高处坠落例，刀刺伤例。其中复合伤例：合并脾破裂例，胆囊破裂例，肾挫伤例，肋骨骨折胸1例，四肢骨折例，骨盆骨折例。根据AAST肝外伤分级标准，I级例，级例，级例，例，V级例。伤后就诊时间最短为min，最长为h。??????? 1.2临床表现及诊断? 本组受伤后均有不同程度的腹痛。合并休克者例，合并腹膜炎例，腹穿抽出不凝固血液例，腹穿阳性率％，B超、CT检查阳性例，阳性率％。根据伤员病史、受伤部位、腹部体征、腹穿及B超和CT检查均可明确诊断，本组明确诊断者为例，怀疑肝破裂者例。??????? 1.3治疗? 本组非手术治疗例，手术治疗例。行剖腹探查见：肝右叶破裂例，左叶破裂例，第二肝门处破裂例。，术中因循环衰竭而死亡。手术单纯缝合例，清创缝合加海绵、再压迫止血例，行肝动脉结扎例，清创缝合纱布卷压迫止血例。术后拔出纱布。??????? 2? 结果??????? 死亡例，其中术中死亡例，，术中因循环衰竭而死亡死亡率为％，其余例及时有效的治疗，均痊愈出院。??????? 3? 讨论??????? 3.1一般情况?就诊的时间越早越及时越能为诊治赢得时间，提高救治率。 ??????? 3.2诊断? 肝破裂的诊断并不难，诊断性腹穿是诊断的重要手段。肝脏损伤，伤情多很复杂，病情变化快。密切观察病人的生命体征，应注意：腹腔穿刺为首选，且多方位穿刺及动态观察，反复穿刺，可提高阳性率。对伴有腹部以外的严重合并伤者应常规行腹腔穿刺，以免漏诊和误诊。??????? 3.3急救? 肝脏损伤多伴有失血性休克，必须及时有效地复苏，现场和急诊处理是抢救成功的前提，术前复苏重点是：迅速建立多条输液通道，最好采用中心静脉穿刺置管，必要时加压输液、输血。保持呼吸道通畅和充分给氧，必要时气管插管或气管切开。妥善处理合并伤，根据复苏效果、病人全身情况等，合理选择治疗方法。??????? 3.4非手术治疗? 肝脏外伤的治疗，长期以来多遵循手术探查这一基本原则，近年来，随着影像学技术水平的不断提高，对临床病情稳定、全身情况尚可的肝外伤病人行非手术治疗，取得了很大的成功。根据报道非手术治疗占闭合性肝外伤的24％～55％[]，非手术的范围从初期限定的I～级损伤，发展到部分～V级损伤的病例。本组非手术治疗病人占闭合肝外伤的％。我们掌握的非手术治疗原则是：对于外伤性肝损伤的病人，必须进行严密的ICU监护，其指征是：神志清楚，能配合各项检查；血液动力学稳定；无需手术治疗的其他腹部损伤；反复腹穿阴性；B超、CT显示为I～级肝外伤；反复行B超或CT检查腹腔无积血或积血无明显增加，肝脏病变稳定。但在非手术治疗过程中，经输液、输血循环不稳定，血压、血红蛋白和红细胞压积进行性下降，脉率增快，反复行B超或CT检查腹腔内积血量明显增加，肝脏病变增大，腹痛加重或怀疑合并其他腹腔脏器损伤，腹穿顺利抽出不凝固血液，应立即手术。??????? 3.5手术治疗? ①止血，这是保证生命的绝对条件;②清创性肝切除，是保证止血的有效性和彻底性的所在也是避免并发症的重要环节；③引流，是降低腹内感染率减少并发症的必须措施。对肝脏裂口小、较浅的I、级肝裂伤采取单纯缝合肝脏裂口，缝针要穿过裂口底部不可留死腔，并注意结扎活动性出血的管道。对级及部分级肝损伤，要施行清创加明胶海绵或带蒂大网膜加修补术，此法是肝破裂手术中的有效措施，既可达到止血目的，又可帮助肝脏创面再生，修复。清创时，清除失活的肝组织只要彻底，应看到损伤面有广泛出血、渗血，再行缝合止血。对～V级严重的肝损伤，做肝叶切除又无条件的情况下，应选择行肝动脉结扎术，并连同胆囊一并切除，以防术后胆囊缺血坏死。在结扎肝动脉前一定要先行试验性阻断，伤口出血停止后再结扎[]。对于～V级严重的肝损伤，也可采取纱布卷压迫止血，该方法在基层医院，病人病情危重，特别是血源不足，设备技术力量有限的情况下，无法进行复杂术式，为了尽快结束手术，抢救病人的生命，确实是一项有效措施。血流动力学稳定、凝血功能正常后，再取出填塞物，