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项目十七 医疗护理文件执行与记录 §1. 医疗与护理文件 的记录、管理要求 一、医疗与护理文件记录的重要意义 1．沟通信息 2．提供教学与科研资料 3．提供评价依据 4．提供法律依据 二、书写要求 （一）记录内容必须及时、准确、客观、真实、完整。 （二）文字简明扼要，应用医学术语和公认的缩写 （三）文笔流畅，表述清楚，字迹工整，书面清洁，用蓝钢笔或红钢笔书写，不得涂改或剪贴。 （四）必须按照格式要求逐页填全各栏项目。 （五）上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。 三、医疗与护理文件的管理要求及排列要求 （一）医疗与护理文件的管理 1．各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须归放原处。 2．必须保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、沾污、破损、拆散及丢失。 3．患者与家属 不得随意翻阅医疗与护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病房。 4．护理文件应妥善保存，各种记录保存期限为： 体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存。 病区报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 住院期间病案排列顺序 1．体温单 2．医嘱单 3．入院病历及入院记录 4．诊断、治疗计划 5．病程记录 6．会诊单 7．辅助诊断检查报告单 8．护理记录单 9．病案首页 10．住院证 11．门诊病案 出院（转院、死亡）后病案排列顺序 1．病案首页 2．住院证（死亡者加死亡报告单） 3．出院或死亡记录 4．入院病历及入院记录 5．诊断、治疗计划 6．病程记录 7．会诊记录 8．辅助诊断检查报告单 9．护理记录文件 10．病案首页 11．医嘱单 12．体温单 §1.医疗与护理文件的书写 一、体温单 （一）眉栏 （二）42—40℃横线之间 （三）体温、脉搏、呼吸的记录 （四）底栏各项 二、医嘱单 医嘱：医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐，是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士完成医嘱前后的查核依据。 （一）医嘱的内容 医嘱内容包括：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（应注明剂量、用药途径、时间或次数）、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。 （二）医嘱的种类 1．长期医嘱 医嘱有效期在24h以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。 （1）定期执行的长期医嘱 （2）长期备用医嘱 需要时用，有效期在24h以上，须由医生开写停止医嘱方为失效。 2．临时医嘱 医嘱有效期在24h以内，须立即执行或在短时间内执行的医嘱，一般只执行1次。 （1）指定执行时间的医嘱 （2）临时备用医嘱：需要时用，仅在12h内有效，只执行1次，过期未执行则失效 （3）需一日内连续执行几次 （三）医嘱的处理 1．处理原则： （1）先执行，后转抄。 （2）先急后缓。 （3）先临时后长期。 （4）医嘱执行者签全名。 2．医嘱的处理 （1）临时医嘱：护士先执行后在医嘱本标记栏内打铅笔钩，并写上执行时间、签名。 （2）长期医嘱：由医生写在医嘱本上或直接开写在长期医嘱单上，注明日期和时间。护士执行后在医嘱本上打蓝钩并填写执行时间，在护士签名栏内签全名。 （3）备用医嘱 临时备用医嘱（s o s） ： 仅在12h内有效，只执行1次，过期未执行则失效。取消时由护士在原医嘱上用红钢笔写“未用”二字，并在执行者栏内签全名。 长期备用医嘱（p r n） 每当必要时执行后，在医嘱记录单的临时医嘱栏内记录1次，以供下一班参考。 3．停止医嘱的处理 先在相应执行单上将所停止的医嘱以红线划去，注明停止日期，签全名，在医嘱本该项医嘱前用红钢笔划钩，表示已执行；执行者栏内签全名；再在长期医嘱单相应医嘱后填上停止日期、时间，并在医嘱本该项医嘱前用蓝钢笔划钩，表示已转抄。 4．重整医嘱 医嘱调整项目较多，长期医嘱超过三页应重整医嘱。 重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一红横线（红线上下均不得有空行），在红线下正中用蓝笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄重整医嘱下。 抄录完毕需两人核对无误，并填写重整者姓名、日期。 当患者手术、分娩或转科后，在原医嘱最后一行下面划一红横线，并在其下正中用蓝笔写“术后医嘱”、“分娩后医嘱”、“转入医嘱”等，以示前面的医嘱作废，然后再开写新医嘱，同时将各执行单上原有的医嘱用红笔注销 注 意 事 项 1．医嘱必须经医生签名后方可生效 一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生下达口头医嘱时，护士必须复述一遍，确认无误后方可执行，并请医生及时补开医嘱。 2．严格执行查对制度 3．对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。 4．凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。