不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-02.ppt

不同病因重症心力衰竭急诊救治对策（2） 洋地黄类药物应用注意事项 √用药前应了解洋地黄近期用药史、用药剂量，重视电解质、肝肾功能情况，注意心电图、及相关药物的血液浓度监测. 　 √联合应用奎尼丁、异搏定、胺碘酮等药物可使洋地黄血浆浓度增高，应用血管扩张剂如硝普钠可降低地高辛浓度，卡托普利可使地高辛浓度升高。 　 √老年患者常伴有血浆肌酐清除率下降，常规用量可出现洋地黄中毒，注意减量，肾功能不全患者可根据血浆肌酐清除率调整用量。 洋地黄适应症 ? 洋地黄是房颤和有症状心力衰竭的适应症。 ?无论左室功能异常是否，病因如何，为减慢心室率、改善症状和心功能，都应使用此类药物。 ? 联合应用β-受体阻滞剂和洋地黄的效果优于单独使用二者其中之一。 洋地黄类药物 禁忌症 　洋地黄中毒、心动过缓、II-III度房室传导阻滞、病窦综合征、颈动脉窦综合征、W-P-W综合征、肥厚梗阻型心肌病、电解质紊乱，低钾血症和高钙血症、肾功能衰竭晚期 洋地黄过量及中毒反应治疗 ?消化道症状常为洋地黄中毒的信号。 ?神经精神症状及色觉改变。 ?心律失常：常见的有室性早搏、室性二联律或三联律。 ?在治疗过程中，若达到洋地黄体存量，但HF的临床症状无改善或有加重，应警惕洋地黄中毒。 DIG实验 DIG研究观察了6800例窦性心律、EF≤O.45及988例窦性心律EF＞0.45(舒张功能障碍为主)的中,轻度HF患者, 在常规使用利尿剂和ACEI的基础上加用地高辛或安慰剂, 随访28-58个月(平均37个月). DIG研究结果 √地高辛不仅可用于HF伴窦性心律者,也可用于舒张功能不全者. √经1-3个月的地高辛治疗, 可改善中轻度HF患者的症状, 提高生存质量,增强心功能和运动耐量, √没有证据表明地高辛可使无症状的左室收缩功能障碍(NYHA心功能I级)获益. 不论是窦性心律还是房颤, 缺血性还是非缺血性心脏病,是否和并使用ACEI,均可获益. √HF治疗中使用洋地黄的意义在于改善症状, 但尚无提高生存率和改善预后的有利证据. 　下列情况应监测血浆地高辛水平： （1）老年人； （2）患者依从性较差； （3）过量服用； （4）与影响地高辛浓度的药物合用，如胺碘酮、维拉帕米。 　 目前尚不能确定大剂量地高辛对HF的治疗是否比小剂量更有效；小剂量地高辛（0.125mg-0.25mg/d）更加安全，低剂量的地高辛即能改善HF患者的左室功能，又能纠正神经内分泌异常。 洋地黄中毒的检测及治疗 　 ?血清洋地黄浓度，2ug/l为过量； 　 ?小剂量西地兰负荷试验，若西地兰0.2mg静 注后心率增快，心律失常加重或出现新的心 律失常，提示洋地黄过量。 　 ?治疗主要是停用洋地黄制剂，同时补钾，补 镁，加速洋地黄排泄，对症治疗和用洋地黄 糖甙特异抗体。 基础研究证实ACEI能逆转左心室肥厚，防治心室重构(ventricular remodeling), 有可能在相当程度上逆转心力衰竭的病理过程，被誉为治疗心力衰竭药物中的“希望之星”。 作用机制： 心衰时循环性RAS激活，ACEI对循环及心脏局部RAS的直接作用，抑制了心肌间质细胞及胶原的生成，抑制了心肌梗死后心室的重构。 冠心病心力衰竭，ACEI通过抑制心肌局部RAS，改善冠脉循环，扩张冠状动脉。同时，ACEI可增加局部缓激肽水平，而缓激肽具有扩张血管、辅助降压的作用 。 降低血浆纤维蛋白原水平，通过改善胰岛素抵抗的代谢效应在高血压、肥胖、脂代谢异常在动脉硬化性心血管病中可能具有潜在的治疗效应。 注意事项 用药前评估：应了解患者的下列情况：血压、肾功能、血清钾水平、是否正在服用利尿剂、有无血容量不足现象、血清钠水平。 ?监测肾功能：服药后一周应检测肾功能，如血清肌酐增高40?mol/L，应考虑停用ACEI制剂；依赖AII维持的患者可诱发肾功能不全。ACEI诱发的肾功能不全作用尤易出现于重度心力衰竭、低钠血症、糖尿病、血浆肾素水平明显升高和应用大量襻利尿剂。 注意事项 ? 监测血钾水平：血钾水平十分重要，特别对肾功能不全的病人易引起高血钾。如血钾?5.5mmol/L，不宜开始使用ACEI。ACEI应用后一周应复查血钾，如?5.5mmol/L应停用。治疗中如血钾不低于4.0 mmol/L，不必补钾，明显低血钾可联合应用保钾利尿剂。 ? 收缩压低于100mmHg应在密切监测下上调ACEI用量; ? 如患者无症状，在ACEI治疗期间血压低于90mmHg