产时CTG的评估及分级处理-胡雅毅.doc

产时胎心宫缩监护的评估及分级处理 四川大学华西第二医院 胡雅毅 胎心宫缩监护 (CTG ，Cardiotocography)是指在待产中对于胎心变化和宫缩情况同时进行的持续描记。CTG既能够持续而精确地评估胎心基线的变异，胎动时胎心率变化，也能精确评估宫缩时胎心率变化。 因此, 它能间接反映胎儿宫内缺氧状态，也能对高危妊娠如胎儿宫内发育迟缓、过期妊娠、妊娠期糖尿病等进行监测。 一、CTG的影响因素及分级 很多因素单个或者联合作用，都可能导致CTG胎心率的变化。影响CTG的孕妇高危因素包括：妊娠高血压疾病，妊娠期糖尿病，过期妊娠，孕妇内外科合并症，阴道流血，足月孕胎膜早破超过24小时，宫内感染，有剖宫产史，产前出血，早产，引产，不良围产儿结局史等。胎儿高危因素包括：宫内发育迟缓，羊水粪染，听诊时异常胎心率，早产儿，异常子宫动脉血流，同种免疫，多胎妊娠，臀位，羊水过多，胎动减少等。 产时没有高危因素者，需要在宫缩后进行间歇性听诊，时间为1分钟，第一产程每15-30分钟听诊一次，活跃期每5分钟听诊一次。有高危因素，以及低危因素者出现羊水粪染，阴道流血，难产等情况，需要做胎儿电子监护并对产时CTG描记曲线进行合理评估，按照加拿大妇产科协会（Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada，SOGC）2007年指南中正常、非典型、异常三种类型进行分级，见表1。 表1 产时CTG的分级表 　 正常 非典型 异常 基线 110–160bpm 100–110bpm; ＞160 bpm持续30-80分钟;基线上抬 ＜100bpm; ＞160bpm持续＞80分钟; 基线游走 变异 6–25bpm; ≤ 5bpm 持续时间 ＜40 分钟. ＜5bpm; 持续时间 40-80 分钟. ＜5bpm持续＞80分钟; ＞25bpm持续＞10分钟; 正弦波 减速 无/偶尔出现的不复杂变异; 早期减速 反复出现≥3次的不复杂变异减速;偶尔出现晚期减速;单个延长减速持续时间＞2 分钟 但＜3分钟 反复出现≥3次的复杂变异减速: 胎心率减速＜70bpm, 持续时间＞60秒. 变异消失 双相变异 缓慢恢复至基线 减速后基线降低 基线过高或过低 超过50%的宫缩后出现晚期减速 单次延长减速持续3-10分钟. 加速 胎儿头皮兴奋刺激自发性加速: (FHR上抬15bpm以上,持续15秒) (＜32周,FHR上抬10bpm以上,持续10秒) 无 无 二．产时CTG分级管理 1.正常CTG：如果母儿情况无异常，可以每隔30分钟做一次胎儿电子监护，缩宫素也可以持续滴注。 2.非典型CTG 孕妇缺氧状态，子宫张力过高，胎盘功能减退，子宫灌注不足，胎盘早剥，脐带受压等 都可能导致产程中胎儿缺氧。出现非典型CTG，首先采用宫内复苏的方法改善子宫血流、脐带循环、提高孕妇携氧状态。包括孕妇左侧卧位、面罩吸氧（8-10升/分钟），减少或者停止缩宫素滴注，行阴道检查以减轻脐带受压，胎心率减慢可以考虑行羊膜腔内灌注晶体液500毫升，训练孕妇改善呼吸和屏气用力等。然后就要考虑可能的原因，判断非典型CTG持续时间和胎儿的储备能力。孕周＞34周,延长减速＜3分钟，需要进行胎儿头皮刺激。如果经刺激后胎心加速不能达到15bpm，持续15秒，则需要进行胎儿头皮血PH值检测。最后，综合评估孕周、估算胎儿体重、产程进展等临床特点，判断是否终止妊娠。 胎儿头皮刺激是在阴道检查时用手指刺激胎儿头皮的试验，能够间接评估胎儿的酸碱状态。如果能引出交感神经反应，引起胎心加速15bpm，持续15秒，则显示出很高的阴性预测值，CTG为正常图形，胎儿处于正常状态。胎儿头皮刺激后胎心加速普遍认为等同于胎儿头皮血PH值＞7.2。胎儿头皮刺激后没有加速，需要进行进一步评估如胎儿头皮血PH值检测。CTG已经出现减速时要避免行胎儿头皮刺激，此时已经是胎儿迷走神经兴奋状态，会阻碍交感神经反应。另外，胎儿头皮刺激要注意力度，粗暴操作可能导致胎儿迷走神经兴奋，出现心动过缓。 3.异常CTG：首先也是进行宫内复苏，考虑可能的原因，如果胎儿头皮血PH值＞7.25，但是非典型CTG持续时间过长甚至出现异常CTG，30分钟内应重复胎儿头皮血PH值检测。PH值＜7.20或者更低，紧急情况下应手术终止妊娠。 三．非典型/异常CTG的临床处理 1．心动过缓：首先考虑可能引起心动过缓的原因。孕妇体位、低血压、药物反应、结缔组织病、心脏传导阻滞（系统性红斑狼疮等）；胎儿缺氧，胎位不正如顶先露、枕后位、横位等慢性抬头受压导致迷走神经兴奋、胎儿心脏传导阻滞、瓣膜缺损都可能导致胎心心动过缓。然后数数孕妇脉搏，了解胎儿心率是否与孕妇有差别，可以进行阴道检查，上推抬头减