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问题导向学习指导 Problem-Based Learning（PBL）Tutor Guide 题目癌痛的双刃剑撰写者林海、林春、陈爱琴、唐影审查者关键词癌症痛；胃癌；内脏痛；镇痛药；药物耐受；阿片成瘾日期 2015.03.16第一幕腹痛伊始纪大伯是一名公务员。总体来说，身体状况不错。最近1年无明显诱因总是觉得上腹饥饿痛，进食可缓解(此问题未解决)，所以没在意，近3个月加重且消瘦明显并有黑便和后背隐隐作痛。于是，去看了医生。医生见纪大伯脸色苍白，表情痛苦，便问道：“您哪里不舒服啊？”纪大伯告诉医生说：“我最近1年总是感觉肚子痛，饥饿感，开始只要吃饭还能舒服些，可是食欲越来越差，人也瘦了。最近3个月加重了，吃饭也不能缓解且消瘦明显（考虑慢性消耗性疾病）并排黑大便，后背也开始痛（后背痛考虑牵涉痛，机制见后面）。”医生接着问：“哪个位置疼？”“大概肚子中间靠上有些疼。”“疼了多长时间了？”“差不多有3个月了，而且越来越厉害，连后背也开始疼了。”“后背怎么个疼法？是隐隐作痛，还是针扎样痛？”“跟肚子疼差不多，是隐隐的痛，很难受”“以前是否有腰腿痛的毛病？”“没有。”“那您之前胃有毛病吗？”“没有。”“您觉得什么时候疼的最厉害？”“晚上或仰着的时候会比较厉害（仰着胃部受牵拉，受到的刺激大），用手按着能好些（胃部较松弛，不会紧绷，受到刺激相应较少），吃点东西会好点。”“有其他不舒服吗？”“返酸，嗳气（可能胃酸分泌过多，食管下括约肌松弛），头晕。”至此，医生对纪大伯的病症有了些初步印象和判断，但还需做进一步检查以确诊（老年首先要心电图检查、胃镜（包括取组织块活检）、三大常规血检尿检便检）第二幕早期镇痛听了纪大伯的描述后，医生给他做了简单的体格检查，发现纪大伯消瘦、贫血外观。血常规提示血红蛋白70g/L，粪OB（+）。进一步胃镜检查示：胃窦溃疡浸润型癌；病理检查证实为胃低分化腺癌，初步诊断是胃窦溃疡浸润型癌（胃癌的分型及其转移途径复习病理书相应部分）。这个诊断让纪大伯感到了问题的严重性,很快他被收入院，并接受了开腹探查，行胃大部切除术。病理检查证实为胃低分化腺癌，肿物大小3*2*4cm，淋巴结2\8见转移。经过5周的恢复，纪大伯好转出院，可他拒绝进一步的治疗。但是时隔1年，纪大伯因右上腹和后背部的剧烈疼痛以及食欲不佳再次来到医院。医生先让纪大伯复查CT（CT检查常用于检查哪些方面，资料未查，可以参考影像学），结果示：肝脏多发占位，腰椎多发骨质破坏，考虑肿瘤转移的可能性比较大。纪大伯再次被收入院，医生为他安排了化疗、口服消炎痛镇痛和静脉营养治疗。化疗结束后，纪大伯虽然很虚弱，但疼痛症状稍有缓解，医生嘱托他回家加强营养，按时服用消炎痛，如果疼痛症状得不到缓解，可采用多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）止痛，并嘱咐纪大伯定期复查。第三幕晚期抗痛五个月后，身体极度虚弱的纪大伯再次来到医院。“大夫，我的肚子的右边，尤其是后背疼的不得了！白天还好一些，越是深夜，越是疼得厉害，连死的心都有了。刚开始用芬太尼贴剂镇痛效果挺好，但现在效果大不如从前（药物产生耐受性），还有没有别的办法止痛？”纪大伯表情十分痛苦，医生见状让护士给纪大伯吃了一片美施康定（之前不马上使用的原因的三阶疗法的原则）（硫酸吗啡控释片，30mg）。很快，纪大伯的疼痛明显缓解，面色也缓和了一些。纪大伯再次被收入院，但拒绝接受再次化疗，在医院接受了口服美施康定（30mg/次，1次/12小时）镇痛和静脉营养的治疗方案，纪大伯有些担心吗啡的副作用，便问医生：“大夫，我疼的时候吃些美施康定，不疼的时候就不吃可以吗？”“不行的，每天要按时按量服用，这样才能及早、有效的控制疼痛。”医生回答道。在接下来的一个星期，纪大伯按照医嘱按时按量吃药，疼痛症状得到了显著的控制，心情也好多了，再加上静脉营养作用，身体状态明显好转。可渐渐地，疼痛又开始加重（存在继发性痛觉过敏），不分白天黑夜地折磨纪大伯。医生为他加大了镇痛药的剂量（美施康定，60mg/次，1次/12小时），并再次嘱他按时按量服药。医生和家人都给与了纪大伯更多的关心和照顾，希望纪大伯能安然地度过余生。问题：1、疼痛的分类、机制参考《疼痛学》提示：原发性和继发性患者后期是否有继发性痛觉过敏饥饿痛2、内脏痛的特点、机制提示：仰卧位加重、手按缓解（从疼痛传导机制考虑）3、牵涉痛的特点、机制提示：解释后背隐痛是由于牵涉痛导致还是躯体痛导致？隐隐作痛和针扎样痛区别询问是否有腰腿痛是为排除什么4、癌痛的三阶止痛是指什么提示：三阶止痛的具体管理、用药等5、癌症治疗方法的选择；CT检查适用于哪些方面提示：还有类似化疗，但副作用较少的治疗方式吗？选择治疗方法的原则免疫治疗的考虑6、非甾体类药物的作用机制7、阿片类药物的作用机制提示：阿片类药物的成瘾、耐受机制，药物使用上如何管理（注：