脑卒中综合规范临床(内科)诊治方案摘要.docVIP

脑卒中综合规范临床(内科)诊治方案摘要 一、诊断和病情判断 1.临床判断根据卒中病房的大小培训数名有卒中专长的医生和护士，使他们熟知卒中的表现、临床观察指标以及常用的量表测定方法;患者到医院后迅速采集基本病史，立刻记录格拉斯哥昏迷指数评分和美国国立卫生院卒中评分以判断患者的意识和神经功能状态;在发病后的12h内至少每2h由护士记录1次体温、呼吸、血压、脉搏以及格拉斯哥昏迷指数和美国国立卫生院卒中评分，对有意识障碍或危重患者应进行更密切的观察。 2.入院应迅速完成的实验室检查即刻抽血检查血尿常规、肝肾功能、血糖、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际正常率;心电图检查;2d内头颅计算机体层摄影术检查;TCD和颈部多普勒超声;并查总胆固醇，三酯甘油，低密度、高密度及极低密度脂蛋白胆固醇。 3.在病情稳定和有必要时可以选择的检查血沉、同型半胱氨酸;核磁共振成像(主要用于诊断后颅窝病变);磁共振血管成像(可以进一步帮助判断颅内血管狭窄或者闭塞改变);经胸或经食道超声检查心脏：明确心源性栓子来源;DSA(在考虑进行血管介入或者外科手术治疗时可以进行);凝血障碍的检查;免疫指标：抗核抗体、可提取性核抗原、抗中性粒细胞胞质抗体、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体等。 4.诊断 (1)出血性脑血管病：①脑实质出血(高血压性脑出血、脑叶出血或继发脑室出血);②蛛网膜下腔出血;③其他原因引起的出血。 (2)缺血性脑血管病：①大血管病变(指颈部大动脉或颅底较大的动脉硬化病变)。包括动脉栓塞(主动脉分支、颈部动脉、颅内大动脉血管严重狭窄或闭塞;符合堵塞血管分布的梗死区域)和血流动力学性梗死(主动脉分支、颈部动脉、颅内大动脉血管严重狭窄或闭塞;大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉或者侧脑室旁深穿支分水岭区梗死)。②小血管病变：颅内穿通动脉病变引起的腔隙性脑梗死。③心源性脑梗死：由于房颤、风湿性瓣膜病、心室附壁血栓、心房黏液瘤、房间隔未闭等引起的脑栓塞。④其他原因引起的脑梗死：包括夹层动脉瘤、纤维肌营养不良、血液成分改变、血凝障碍、外伤、血管炎、烟雾病、压迫性血管疾病等引起脑梗死。⑤未明原因的脑梗死。 (3)TIA：TIA是卒中的前驱症状，不管患者症状是否消失，应该按卒中处理。首先应该寻找引起TIA的病因。脑血管狭窄是最常见直接导致TIA的原因，应该注意寻找和治疗血管狭窄。 二、急诊治疗 1.卒中单元目的是及时做出正确诊断、抢救危重患者、保持脑灌注、恢复脑血流、早期开始卒中治疗和康复、预防并发症。通常在卒中病房治疗3～6d后转普通病房或者社区医院。卒中中心基本要求如下：①卒中小组，建立多学科的卒中专家小组，包括神经科、神经外科、放射科等多科医生，定期会诊和讨论。卒中小组是卒中单元最核心的部分。②卒中病房至少由1名有卒中诊断和治疗经验的医生(最好是神经科医生)负责。③有数名经过卒中培训的专科护士。④有一套规范的诊断、观察和治疗方案。⑤由专门的职业治疗师、吞咽治疗师、语言训练师、理疗师等组成康复小组。⑥卒中病房有4～6张病床，装备必要的生命体征监测和抢救设备：心电、呼吸、血压、动脉氧饱和度床旁监测仪;输液泵;视频监测系统;血凝系统检查仪器：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际正常率。 2.脑卒中的整体治疗 (1)患者平卧有助于脑的灌注。若无基底动脉、颈内动脉等大动脉主干闭塞引起血流动力学性梗死，患者的头部抬高15°～30°。 (2)维持气道通畅，严重患者可以经鼻给氧，2～4L/min为宜，注意维持血压和心脏稳定。 (3)避免血糖增高，血糖达10mmol/L时应该使用胰岛素，维持血糖在正常水平，同时注意避免低血糖。 (4)控制体温在正常水平，gt;38℃应给予物理和药物降温。 (5)只有通过吞水试验才能进食。有吞咽困难患者应在发病2～3d内插胃管，以维持机体营养需要和避免吸入性肺炎。完成吞咽评价和开始吞咽治疗。 (6)使用生理盐水，维持水及电解质平衡。 (7)动脉血压的维持。①脑卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗;②在发病第一个24h，维持血压在较高的水平尤为重要：既往有高血压的患者维持血压在160～180/100～105mmHg水平;既往无高血压的患者，血压维持在160～180/90～100mmHg;当血压gt;220/120mmHg时，可以考虑谨慎降压治疗;降血压药物选择：以使用血管紧张素受体阻滞剂和β受体阻滞剂为主，可以选用卡托普利6.25～12.50mg，拉贝洛尔5～20mg静脉点滴，乌拉地尔10～50mg静脉点滴，或者使用可乐宁0.15～0.30mg静脉点滴