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一起职业性急性一氧化碳中毒事故的调查报告 肇庆市某食品加工厂有21名工人出现不同程度的头晕、头痛、胸闷、四肢乏力等症状，经调查后证实为1起急性一氧化碳中毒事故。为了防止事故的扩大和类似事故的发生，对事故现场和原因进行了调查，现将调查情况报告如下。 1 中毒事故经过 该起事故发生在肇庆市某食品加工厂的起片车间，该车间主要是将收购的新鲜鱼起片、清洗、冷冻。当时该加工厂管理人员怀疑是起片车间隔壁的注一氧化碳车间的管道有泄漏，经调查证实一氧化碳输送管道的确有爆裂。3月17日起片车间工作时间分别为下午2点30分～3点30分和晚上7点30分～9点30二段，分别制作二批鱼。在晚上9点30分制作第2批鱼结束并开始用洗洁精清洗车间时，起片车间有14名工作人员陆续出现头晕、头痛、胸闷、恶心等症状。这些自觉不适的人员立刻跑出车间外，其中有1人黄某出现意识障碍，其余患者神志清醒，9点50分左右这14名患者被送到某医院急诊部治疗。到晚上10点30分黄某神志恢复清醒，11时左右另有7名工人自觉头晕、头痛等症状相继送到该医院治疗。 2 现场调查 3月17日晚到达事故现场进行调查，该厂生产车间约165m2，分为注一氧化碳车间(15 m2)和起片车间(150 m2)，工艺流程：活鱼→水池（在水池中注入一氧化碳）→鱼吸收一氧化碳后→起片车间→起片→挑骨→装盒→冷冻。车间共有工作人员48人，分别是注一氧化碳车间12人，起片车间36人。现场所见：①注一氧化碳车间：车间放置多瓶备用的一氧化碳气罐。该车间有两部大风扇，据工作人员介绍，每次收购的活鱼送到车间后便全部倒入水池，然后通过管道将一氧化碳注入池水中，该车间工作期间有开 风扇且有门与外界相通。 ②起片车间为密闭空调间，据员工反映每次开工都是开空调、关门进行的。包括起片、挑骨、装盆、冷冻等工序。车间有2个门，一个与参观通道连接，另外一个与更衣室连接，工作时间两个门关闭，并与一氧化碳车间有一墙之隔，有 作者单位：肇庆市疾病预防控制中心 （广东 肇庆 526020） 作者简介：钱志强（1957-），男，主管医师，职业卫生 一个传递窗口构成两车间相通，车间内没有其他空气交换门窗，没有送风设备，只有几个小型排风扇。 3 检测结果 事故发生后3h后分别对注一氧化碳车间和起片车间进行采样，检测结果为：起片车间检测4个点，一氧化碳短时间接触浓度为20～56.6mg/m3，放在起片车间的两个空洗洁精罐内空气中一氧化碳短时间接触浓度28至30mg/m3，起片车间储冰间及室外空气中一氧化碳含量为0 mg/m3。根据《工作场所有害因素职业接触限制第1部分：化学有害因素》（GBZ2.1-2007）中一氧化碳短时间接触容许浓度（PC-STEL）为30 mg/m3，3小时后中毒现场空气检测一氧化碳浓度仍是国家标准的1.89倍。 4 结论 经过调查了解到，患者共21人，男6人，女15人，年龄最小18岁，最大42岁，主要出现头晕、头痛、胸闷、恶心、四肢无力等症状，其中1人出现意识障碍。经高压氧仓治疗后，除1人住院治疗外，其余20人症状得到缓解已自行离开医院。 综合调查情况：①起片车间有使用含一氧化碳气体作为原材料，患者有明显的一氧化碳接触史；②起片车间缺乏通风排毒设施；③事故发生3h后在现场检测有一氧化碳，浓度仍是国家标准的1.89倍；④车间内的工作人员同一时间内出现头晕、头痛、胸闷、恶心等相同症状；并经调查排除其它中毒可能。因此，根据患者临床表现、职业接触史、职业卫生学调查、车间空气一氧化碳的检测结果及使用一氧化碳等资料，依据《职业性急性一氧化碳中毒诊断标准》（GBZ23-2002），诊断该起中毒事故为职业性急性一氧化碳中毒事故，中毒人数1人，接触反应20人。 5 讨论 一氧化碳（CO）经呼吸道进入血液循环，80%～90%与血红蛋白（Hb）发生可逆性，形成碳氧血红蛋白（HbCO）,使之失去携氧功能。一氧化碳（CO）与血红蛋白（Hb）的亲和力比氧与血红蛋白（Hb）的亲和力大240倍；故小量的一氧化碳（CO）即可与氧竟争而碳氧血红蛋白的解离速度比氧合血红蛋白（HbO2）的解离速度慢3600倍，且碳氧血红蛋白不仅本身无携氧的功能，而且还影响氧合血红蛋白的解离，阻碍氧的吸收[1]。 本次中毒事故主要是由于一氧化碳输送管道爆裂泄漏和车间空气通风不足使一氧化碳浓度积聚过高引起的。通过这次事故的调查分析，认为应采取以下的措施防止事故的再次发生:①在生产工艺上用一氧化碳作为原材料，就必须做好个人防护，尽快安装一氧化碳自动报警装置，使一氧化碳超过一定浓度自动报警。②增加生产设备和通风设施的投入，保证一氧化碳管道的严密和车间空气流通。③加强工人职业安全知识