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中国淋巴瘤合并HBV感染患者的管理共识解读 淋巴瘤是原发于淋巴结及其它淋巴组织的血液系统恶性肿瘤，传统分类方法将其分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），其中以NHL较为常见而且危害更大。每年全球范围大约有360,000例新诊断的淋巴瘤病人，而约有1.9-3.6/100,000的人死于NHL。B细胞淋巴瘤是最常见的非霍奇金淋巴瘤，约占每年初发非霍奇金淋巴瘤的一半以上。对于中国人群而言，淋巴瘤已经成为严重威胁人民健康的重要疾病之一。 近几年，淋巴瘤的诊治也取得了显著的进展，尤其是B细胞淋巴瘤，随着抗人CD20的利妥昔单抗的出现，患者的长期存活率得到明显改善。在联合应用以蒽环类为基础的化疗方案后，侵袭性B细胞淋巴瘤患者的5年总生存率由原先的40-50％提高到60-70％。 淋巴瘤是与免疫异常相关的疾病，病毒感染可以引起免疫异常；淋巴瘤的治疗会引起免疫抑制，免疫抑制可能引起病毒再激活。因此与治疗相关的特殊并发症也日益增多，影响临床医生的治疗抉择。乙型肝炎病毒（HBV）再激活就是其中比较棘手和突出的问题。病毒再激活是指不活动或已缓解的病毒感染患者，血中HBV DNA在短期内出现或明显上升。我国是乙肝病毒感染的高发地区，约有慢性乙型肝炎病毒感染者9300万例，其中慢性乙型肝炎患者约3000万例。我国一般人群HBsAg阳性率约为9.09%，NHL患者HBsAg阳性率12-30%，75-80%为B细胞淋巴瘤。淋巴瘤患者化疗后再激活率高于其他肿瘤，HBsAg阳性者化疗后病毒再激活率为24-53%。 对此，《美国国立综合癌症网络（NCCN）非霍奇金淋巴瘤治疗指南》中指出，乙肝病毒表面抗原（HBsAg）或乙肝病毒核心抗体（HBcAb）阳性的淋巴瘤患者，在化疗和利妥昔单抗治疗期间易发生HBV再激活、肝功能异常甚至肝衰竭死亡，因此应该监测病毒负荷量并预防性给予抗病毒治疗。而为了规范我国淋巴瘤诊疗行为，提高淋巴瘤的整体治疗水平，以中国抗恶性淋巴瘤联盟专家为主，联合部分感染科和肝病科专家共同研讨制定了《淋巴瘤合并乙型肝炎病毒感染患者管理的中国专家共识》。本文拟对新修订的专家共识进行解读。 目前认为引起淋巴瘤患者病毒再激活的抗淋巴瘤治疗：皮质激素、细胞毒类(如蒽环类、烷化剂等)、免疫抑制剂（反应停等）、利妥昔单抗、阿伦单抗以及造血干细胞移植，HBV再激活的病死率报道差异较大，范围是4- 89%。因此对于淋巴瘤合并HBV感染的患者，如何监测乙肝病毒的再激活，如何预防性抗病毒治疗，如何调整淋巴瘤治疗方案以及如何进行停药后的监测将决定着患者的预后及生存状况。 首先，对于合并HBV感染的淋巴瘤患者，在接受化疗或者免疫化疗之前，应充分了解HBV的存在状态，对于HBsAg和（或）HBcAb阳性的患者要给予充分重视，检测病毒载量（HBV DNA）。在疾病治疗过程中，应密切监测患者的乙肝五项、HBV-DNA、肝功能；同时观察患者是否存在黄疸、腹水、凝血异常及脑病等肝衰竭征象，若不及时给予有效治疗，病死率高。同时专家共识对于HBV再激活做出明确定义，结合美国肝病学会（AASLD）和日本专家于2012年提出的建议，对于HBsAg 阳性患者，血清HBV DNA 由不可测变为可测、超过基线水平≥ 1 log10或HBeAg 阴性患者血清HBeAg 转阳则认为HBV再激活；而对于HBsAg 阴性/ 抗-HBc 阳性患者，血清HBsAg 转阳，或血清HBV DNA 由不可测变为可测则认为HBV再激活。这一定义较全面地考虑到了不同基线HBsAg水平患者的乙肝指标变化情况，能准确地反应患者治疗中乙肝病毒再激活的过程，为临床医生判断HBV再激活提供充分依据。 其次，针对HBV感染的患者所进行的预防性抗病毒治疗目前仍存在一定争议。一般而言，对于HBcAb阳性、HBsAg阴性、HBV DNA不可测的患者，若能保障患者对监测的依从性，可以严密监测，一旦HBV DNA 由不可测变为可测，则立即给予抗病毒治疗；若不能进行严密监测，患者应在接受化疗前开始抗病毒治疗。而无论HBsAg携带者（HBsAg阳性）的HBV-DNA载量如何，在应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗前均应用核苷（酸）类似物预防治疗，以抑制病毒复制，同时降低耐药发生率，保证免疫化疗顺利进行。拉米夫定(Lamivudine，LAM)、阿德福韦(Adefovir dipivoxil，ADF)、恩替卡韦(Entecavir)、替比夫啶(LdT)均被认为是可选择的预防性抗病毒药物。临床实践中，拉米夫定适用于HBV-DNA水平低或耐药风险低的患者，而对于HBV-DNA高水平患者，应使用强效和耐药屏障高的药物，如恩替卡韦。在2013年的ASCO上，来自中山大学附属肿瘤医院黄河的一项前瞻性研究表明，乙肝抗原阳性的 HYPERLINK /w