乳腺癌的防治乳腺的淋巴系统.docxVIP

乳腺癌的防治——乳腺的淋巴系统　　乳房内有丰富的淋巴网及淋巴管，互相吻合成丛。因此乳腺癌转移的主要途径是淋巴系统。了解乳腺的淋巴及其回流，对理解乳癌的临床表现及拟定治疗方案非常重要。乳腺淋巴系统包括乳腺内的淋巴管和由乳腺向外引流的淋巴管及区域淋巴结。　　一、乳腺的淋巴管　　乳腺的淋巴管包括乳房皮肤的淋巴管和乳腺实质的淋巴管两部分。另外，胸前外侧壁的淋巴引流与乳腺癌的淋巴转移有重要的关系。　　(一)乳房皮肤的淋巴管乳腺起源于外胚层，是皮肤的转化器官，属皮肤的附属腺，因此，乳房皮肤的淋巴管与身体其他部位的皮肤淋巴管相类似。在乳房皮肤的表皮内无淋巴管，在真皮内有浅深两层毛细淋巴管网。浅网位于真皮的乳头下层，网眼小，较细而密集，管腔内无瓣膜。浅层的毛细淋巴管网汇入深层的毛细淋巴管网。浅层淋巴管网与周围皮肤的浅层淋巴管网有广泛的交通，当乳腺癌浸润乳腺实质并阻塞乳房皮肤内淋巴管与乳腺实质内淋巴管的交通时，或肿瘤累及乳房皮肤时，产生淋巴逆流，癌细胞可随乳房皮肤淋巴管内的逆流淋巴液转移到对侧乳腺、对侧腋窝淋巴结或胸腹部皮肤。乳腺癌根治术后皮瓣局部复发，除种植性转移的可能性外，皮肤淋巴管网癌细胞的浸润便为其重要原因。　　皮肤深层淋巴管网位于真皮与皮下组织交界处，网眼大且稀疏，管腔内开始出现瓣膜。深层淋巴管网深入皮下吻合成丛，并向乳头方向集中，在乳晕下形成乳晕下淋巴管丛，在乳晕周围形成乳晕周围淋巴管丛，此二丛汇集成较大的集合淋巴管，与血管伴行于皮下，最后汇流到局部淋巴结。但乳晕下淋巴管丛远较乳晕周围淋巴管丛丰富，而且乳晕下淋巴管丛与乳腺实质的淋巴管相交通，一般认为前者与皮肤淋巴液回流的关系较后者更为重要。　　(二)乳腺实质的淋巴管乳腺实质的淋巴管起自乳腺小叶周围结缔组织内的毛细淋巴管网。乳腺小叶内无毛细淋巴管，只在乳腺小叶周围围绕一层毛细淋巴管网，网眼较小但较密集，由该网发出的淋巴管在乳腺小叶周围结缔组织内的血管和输乳管的周围吻合成丛，并沿输乳管向乳头聚集，汇入乳晕下淋巴管丛。一般认为，乳房皮肤及乳晕乳头的淋巴管向深注入乳晕下淋巴管丛，而乳腺实质的淋巴管则向浅汇人乳晕下淋巴管丛，两方面在此丛内汇合。由此，当癌肿浸润乳腺实质并阻塞其淋巴回流时，产生淋巴逆流，经皮肤毛细淋巴管网而转移到对侧乳腺及对侧腋窝淋巴结及胸腹部皮肤及皮下。但成都西部肿瘤研究所研究显示，乳腺实质的集合淋巴管主要伴随营养乳腺的血管走行，乳晕下淋巴管丛在乳腺实质的淋巴引流中并无重要意义。在乳腺癌病理切片上，乳晕下淋巴管丛很不明显，并且丛内很少见到癌细胞，似支持该观点。乳腺浅筋膜浅层(乳腺前)的毛细淋巴管较细，网眼较小而密集，由该网发出的淋巴管汇入乳晕下淋巴管丛或直接注入局部淋巴结。浅筋膜深层(乳腺后)的毛细淋巴管较粗，网眼大而稀疏，其淋巴管汇入胸肌筋膜的淋巴管丛或向前注入乳晕下淋巴管丛。　　(三)胸前夕卜侧壁淋巴管胸前外侧壁的淋巴管分为深浅两组。①浅组淋巴管起自胸壁皮肤的毛细淋巴管网，该淋巴管网发出的淋巴管走行于皮下组织，并互相吻合形成淋巴管丛，由该丛发出的集合淋巴管走向局部淋巴结。②深层的集合淋巴管自脐以上呈横扇形向腋窝集中，越过胸大肌下缘或前锯肌表面，走向腋窝。起自锁骨下方的一部分集合淋巴管越过锁骨，可直接注入锁骨上淋巴结。起自胸骨柄前方的l～2条集合淋巴管则向上注入位于颈静脉切迹上方的颈前淋巴结，另外，胸壁浅组的集合淋巴管有时可越过正中线，而汇人对侧的集合淋巴管或注入对侧局部淋巴结，而上腹部的部分集合淋巴管可沿肝镰状韧带向肝被膜回流。胸大肌上部和胸小肌部发现的集合淋巴管经过腋淋巴结的胸肌问群或直接注入腋窝淋巴结的尖群。肋间肌前部的集合淋巴管与胸大肌内侧部的集合淋巴管向内侧走行注入胸骨旁淋巴结。　　二、乳腺的淋巴回流方向　　乳房的皮肤、皮下及乳腺实质淋巴管丛汇合为集合淋巴管，最后汇合为较粗的输入淋巴管进入局部淋巴结。另外，淋巴管之间尚有一些互相交通的管道，进入输入管的淋巴液有时可循短路绕过前面的淋巴结而进入下一个淋巴结。在淋巴管与小静脉之间亦有许多吻合，淋巴液可不经局部淋巴结而直接进入回流。　　1.主要引流途径　　(1)乳腺外侧部及中央的集合淋巴管，向外上方走行，经过胸大肌外缘，沿胸外侧动静脉向上注入腋淋巴结的前群及中央群。　　(2)乳腺内侧部的集合淋巴管，向内侧走行，穿过胸大肌和第1—5肋间隙，注入胸骨旁淋巴结。　　(3)乳腺底部的集合淋巴管，穿过胸大肌，经胸肌间淋巴结或直接沿胸小肌上缘，注入腋淋巴结尖群，亦可沿胸小肌下缘注入腋淋巴结中央群和前群。另一少部分集合淋巴管向后注入肋间淋巴结。　　(4)乳腺内上部的部分集合淋巴管有时可穿过胸大肌，向上直接注入锁骨上淋巴结。　　以上为乳腺淋巴引流的主要途径，虽然按乳腺分区来叙述乳腺的淋巴流向符合解剖学理论，但乳腺的各部淋巴引流并无恒定的