儿科抗生素合理应用与细菌耐药研究 国家I类5.0分.doc

首都医科大学附属北京儿童医院 俞桑洁 写在课前的话 随着新的抗菌药物的不断出现和临床应用，细菌耐药性的发展已成为抗感染面临的一个严重问题，特别是对多种抗生素都耐药的多重耐药性问题更引起人们的高度关注。常见细菌耐药机制主要有药物的灭活或修饰、靶位点改变、代谢途径改变、药物积累降低等。 一、细菌耐药机制 （一）药物的灭活或修饰 例如：在某些青霉素耐药的细菌中，通过β- 内酰胺酶产生灭活的青霉素 G 。 （二）靶位点改变 例如：在 MRSA（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌） 和其他青霉素耐药的细菌中 PBP 改变，即青霉素类药物的结合靶位点改变。 （三）代谢途径改变 例如：在一些磺胺耐药细菌中不需要对氨基苯甲酸（苯甲酸），叶酸和细菌核酸合成的重要前体。 （四）药物积累降低 通过减少药物渗透和/或增加主动外排的进出细胞表面（泵出）使细菌内药物浓度降低。 儿科常见细菌耐药机理有哪些？ 二、儿科常见细菌耐药机理 （一） MRSA 感染 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（ MRSA ）是一种耐某些β-内酰胺抗生素类型的金黄色葡萄球菌。这些抗生素包括甲氧西林和其他较常用的抗生素，如苯唑西林，青霉素，阿莫西林。在社区，大多数 MRSA 感染是皮肤感染。更严重的或潜在威胁生命的 MRSA 感染最频繁发生在医疗机构中的患者。虽然 25%-30% 的人鼻子有葡萄球菌定植，然而只有不到 2 ％是 MRSA 的定植。 社区性和医院性 MRSA 感染的区别：目前医院性 - MRSA 和社区性 - MRSA 的区别已变得不那么明显，因为医院性 - MRSA 可扩散到社区，而社区性 - MRSA 也成为医院性感染的重要原因。 医院性 MRSA 感染的特点：感染发病时有侵袭性装置存在；过去 12 个月有外科手术、长期住院和透析的历史。 社区性 MRSA 感染的特点：入院后 48 小时内在无菌的部位获得了阳性培养结果。 社区性MRSA感染的特点（ ） 窗体顶端 A. 感染发病时有侵袭性装置存在 B. 过去12个月有外科手术、长期住院和透析的历史 C. 入院后48小时内在无菌的部位获得了阳性培养结果 D. 以上都不正确 窗体底端 A. 感染发病时有侵袭性装置存在 B. 过去12个月有外科手术、长期住院和透析的历史 C. 入院后48小时内在无菌的部位获得了阳性培养结果 D. 以上都不正确 正确答案：C 解析：医院性MRSA感染的特点：感染发病时有侵袭性装置存在；过去12个月有外科手术、长期住院和透析的历史。社区性MRSA感染的特点：入院后48小时内在无菌的部位获得了阳性培养结果。所以答案为C。 MRSA 克隆在全世界蔓延有几个不同的进化过程。1. 耐药机制本身的特点：包括 mecA 基因的获得和独特的 PBP2a 的决定簇对β-内酰胺类抗生素亲和力低。2. 有证据表明：mecA 耐药基因是从一个对β-内酰胺完全易感的松鼠葡萄球菌中演变。3. 进入金黄色葡萄球菌之前，mecA 基因已被纳入一个独特分子载体称为金黄色葡萄球菌染色体盒（ SCC ），其拥有自己独立的进化过程，提供多种不同的耐药或毒力基因，包括 mecA 基因。4. 成功的嫁接为 SCCmec 进入金黄色葡萄球菌仍需要其它因素，即一个独特和罕见的遗传背景。5. 保持和表达 SCCmec 的 MRSA 只有极少数克隆株能够在全球蔓延。这些流行株遗传决定簇目前尚不清楚，但可能与基因有效定植到宿主相关。 上图显示 sccmec 的 6 种分型，到目前为止已经有 8 种分型。 MRSA 发病原因： MRSA 感染，与所有葡萄球菌感染一样，通常是通过与有皮肤感染的某人接触传播，或接触他们用过的个人物品，如毛巾，绷带，或剃须刀。这些感染传播最有可能发生的地方是人们密切接触其他人的地方，例如学校和可能分享剃刀或毛巾的运动员更衣室。 MRSA 皮肤感染传播的相关因素包括：密切的皮肤与皮肤接触；开放的皮肤伤口或擦伤 ；受污染的物品；拥挤的居住条件；恶劣的健康条件。在以下地点感染风险因素可能会更常见，例如：体育设施，宿舍，军营，家庭，监狱和日托中心。 MRSA 目前只在人类发现，没有发现在自然环境（例如土壤，海洋，湖泊）。直接接触感染的皮肤可以获得 MRSA ，另一个途径是接触污染了葡萄球菌和 MRSA 的物品获得 MRSA 。用绷带覆盖是保持皮肤免受感染的最好方式，也可以减少与 MRSA 表面污染接触的机会。即使表面有 MRSA ，如果接触这些表面，也并不意味着一定会受到感染。最好的防御是养成良好的卫生习惯，保持双手清洁，经常洗浴。 （二） VISA / VRSA VISA 和 VRSA 是耐青霉素和葡萄球菌的特殊类型。大多数葡萄球菌对万古霉素类抗生素是敏感