咯血护理个案.doc

护理个案 学校名称： 班级： 学生姓名： 实习科室： 实习时间： 上海交通大学医学院附属新华医院 成人科病人入院评估 姓名 楚庆海 基本资料 性别女 80 民族 汉 上海 退休人员 已婚 未提供 未提供 杨浦区凤城二村10号304室 联系人 未提供 未提供2013年11月17日11时20分 入院方式 √ 急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 陪同者 父母 配偶 √ 子女 其他 生命体征T_37 oC P76次/分 R20次/分 BP 146/96 mmHg Kpa体重67kg 身高166cm 过敏史 已作 √ 未作 入院介绍 √ 已作 未作 通知医生日期2013.11.17时间11:30 医生姓名 王妍敏 √ 病人 家属 其他姓名______关系____ 入院诊断 咯血待查 主诉：突发咯血半天 现病史：患者于今日凌晨3点左右先是咽喉部干痒不适，咳嗽约3-4声后突发咯血，血为鲜红色，共约4-5口，自诉约有3ml，伴胸闷不适，无发热、头晕、头痛、黒曚、盗汗、心前区痛、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀。遂于今晨8点至我院急诊就诊，为进一步治疗，门诊拟以收治入院。 过去病史 无 √ 有 主要疾病 慢性支气管炎、高血压√ 无 不详 有 药名 用法 剂量 _____________________________________________________ 家族史 √ 无 有 与患者关系 疾病诊断 吸烟 √ 不吸 吸烟 每日____________包 已抽________年 已戒烟_______年 饮酒 不饮 √ 偶饮 大量 每日_______ml 已饮_________年 认知 * 感觉 意识 √ 清 淡漠 嗜睡 半昏迷 其他__________ 面部表情 √ 平静 忧郁 愁苦 不能评估 其他___________语言沟通 √ 正常 语言困难 失语 不能评估 其他______ √ 普通话 方言 感觉 视觉 √ 正常 近视 远视 弱视 其他__________ 听觉 √ 正常 弱听 失聪 其他__________ 定位 √ 正常 晕眩 上海第二医科大学附属新华医院 成人科病人入院评估(续) 认知 * 感觉 舒适度 无不适 √ 稍不适 疼痛 部位___________性质__________程度___________ 思 维 √ 正常 混乱 注意力分散 记忆力下降 不能评估 其他__________ 心理反应 √ 一般 开朗 忧虑 紧张 恐惧 思念 正常 对疾病的认识 认识 √ 不理解 不能正视 隐瞒 家属对疾病的认识 认识 √ 一知半解 不知道 不能评估 家庭 家庭情况 一般 √ 美满 欠佳 夫妻关系 和睦 欠佳 分居 离异 √ 丧偶 其他_______ 子 女 无 √ 有 子__个 女 1__个 关系 √ 和睦 欠佳 活动 * 运动 心血管 心率____次/分 心律 70次/分 √ 齐 不齐 EKG 未做 √ 正常 异常 心脏不适 √ 无 心慌 胸闷 其他___________ 末梢循环 √ 正常 肢端发绀 肢端无搏动 呼吸道 呼吸频率20次/分 呼吸形态 √ 正常 不规则 气促 缓慢 困难_____________ 辅助呼吸 无 √ 有 √ 吸氧 3升/分 气管插管 气管切开 其他______ 活动障碍 √ 无 全瘫 截瘫 偏瘫 部位___________________其他_________________ 处理能力(1～3): 完全依赖 协助 自理 进 食