晨课椎管内阻滞与抗凝药物应用.pptVIP

椎管内阻滞与抗凝药物的应用---循证临床麻醉学（第2版）----中华医学会专家共识 李凤仙 2010-10-26 为何要抗凝？ 全膝置换术若不抗凝，静脉血栓发生率可达80% 静脉血栓危害性----肺栓塞—难发现，复苏困难 筛查困难----下肢超声、D-DI等预测难 国际上检测术后深静脉血栓形成的标准是在术后7~14天进行静脉造影术（发生率在60%~70%） 检测肺栓塞的标准是通气-灌注试验，螺旋CT，动脉造影术，尸体解剖 预防措施简单、可靠---抗凝药物 凝血过程 肝素的作用部位在内源性通路上 数量上，内源性通路重要 速度上，外源性通路转变纤维蛋白更快 级联反应 终点：凝血酶将纤维蛋白原转换成纤维蛋白 肝素如何切断凝血连锁反应？ 抑制内源性通路 肝素和低分子肝素增强抗凝血酶Ⅲ的抗凝作用 ATⅢ是体内重要的凝血抑制剂，使因子Ⅱa和因子Ⅹa失活 肝素和低分子肝素最重要的区别是改变抗凝血酶Ⅲ灭活因子Ⅱa和因子Ⅹa的速度的能力 肝素加快因子Ⅱa和因子Ⅹa的失活速度 低分子肝素主要是催化因子Ⅹa失活 监测 部分凝血酶原时间（ APTT ）--监测肝素的治疗水平 抗Ⅹa活性试验—监测低分子量肝素作用 APTT不能测定抗Ⅹa活性，而且抗Ⅹa活性与APTT值之间几乎没有关联性，因此不能用于监测低分子肝素的抗凝水平 皮下注射低分子肝素后血浆浓度水平容易监测，因此无需使用APTT或抗Ⅹa活性试验 仅对于肾功能不全或肥胖患者有必要 在北美，仅少数研究中心能测定抗Ⅹa活性 如何安全应用肝素/低分子肝素 许多研究表明椎管内麻醉对于接受小剂量皮下注射肝素的患者是相对安全的 同时也指出椎管内血肿风险增加 危险因素：穿刺损伤，穿刺困难，已有凝血障碍，同时使用阿司匹林治疗，缺乏抗凝活性的监护，在放置连续腰段椎管内或硬膜外导管后1h内开始肝素治疗 同时使用NSAID类药物可能增加风险 肝素的出血并发症高于低分子肝素 欧美的指南 使用低分子肝素和椎管内阻滞时间间隔至少12小时以上 下一剂量的低分子量肝素距离穿刺时间不能少于4h，两次用药间隔大约在8h，直到血浆浓度峰值出现 如果计划行椎管内阻滞，用于预防血栓形成的低分子量肝素应在手术前的晚上开始使用。此方法与在手术当天开始用药效果相同 导管拔出应在最后一次使用低分子量肝素后至少8-12小时，或在下一次使用低分子量肝素前1-2小时。下一次低分子量肝素的使用应在导管拔出后2h后才使用 欧美指南 用药的最初4天不需要进行实验室检查，但在第5天时应检查血小板计数，因为肝素可导致血小板减少症。 同时使用影响凝血的药物，如抗血小板药物，标准肝素或右旋糖酐可增加围术期出血 如果穿刺或置管时有出血，手术并不需要延期，但是低分子量肝素的首次剂量应在手术后24小时给予。 术前低分子量肝素应用 单次脊麻可能是对术前已接受抗凝治疗的患者的最安全的椎管内技术 这类患者的椎管内穿刺时间应在最后一次低分子量肝素用药后至少10-12小时 如果剂量较大，那么用药时间与穿刺时间至少要间隔24小时 接受低分子量肝素2h是抗凝活性最强的时候，应避免行椎管内穿刺 术后低分子量肝素应用 术后使用低分子量肝素的患者可以安全地进行单次或连续椎管内麻醉，但所有导管必须在手术后首次低分子量肝素前至少2h拔出 北美指南趋势 2007年指南几乎没有新改革（与2002年指南比较） 最新指南显示血栓预防与手术的间隔时间有缩短趋势，手术后早期（以及术中）使用低分子量肝素有增加椎管内出血的风险 骨科医生对于关节置换手术或髋骨折手术后的预防性治疗时间延长到至少10天 我国专家共识 围术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则----中华医学会专家共识 参考2003年ASRA椎管内阻滞与抗凝专家共识 普通肝素 静脉注射肝素至少停药4h，凝血指标恢复正常后方能行椎管内穿刺、置管或拔管； 椎管内穿刺、置管或拔管后至少1h后方可静注肝素； 与其他抗凝剂和溶栓剂合用增加出血风险 皮下注射肝素每日小于10000单位者无禁忌；大于则处理原则同静注肝素；连续5d以上在穿刺或拔管前需测得血小板计数 低分子量肝素 术前应用者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。 至少在预防剂量后12h或治疗剂量后24h，方可实施椎管内操作（穿刺、置管或拔管） 术前2h应用者，抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内阻滞 术后应用预防剂量者，应于穿刺后24小时，且在导管拔出2h以上（此与我院可能有冲突） 口服抗凝剂 椎管内阻滞前应停用抗凝剂，并确认PT和INR正常 术前口服华法林治疗超过36h者，应每日监测PT和INR。长期口服者，停药后3-5天， PT和INR方可恢复正常 术前36h内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态 拔除椎管内留置导管的时机为INR小于1.5 抗血小板药物 单独应