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PRESENTS 心力衰竭 杨涛 概念 1 各种致病因素的作用下，心脏收缩或舒张功能发生障碍，即心脏泵血功能障碍，心输出量绝对或相对不足，不能满足机体组织细胞代谢需要，同时静脉血回流受阻，静脉系统淤血，引发血流动力学和神经体液的变化，从而出现一系列的症状和体征。 B 流行病学特征 国外统计：人群患病率：1.5%-2.0%，65岁以上：6%-10% 分布特征：城市高于农村、北方高于南方，与冠心病和高血压的分布特征相一致。 死亡原因：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%） 疾病特征：任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和/或充盈功能功能低下。心力衰竭是进行性病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床处于稳定阶段，仍可自身不断发展。 病因、诱因、分类 EXAMPLE 病因：任何导致心脏泵血功能下降的原因： 1、心肌收缩/舒张功能障碍：心肌坏死（缺血、病毒、细菌、重金属）、过度凋亡（缺血、毒性物质）、心肌代谢障碍（冠心病、肺心病、贫血） 2、心脏负荷过重：压力负荷（后负荷），如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压。容量负荷（前负荷），如主动脉瓣或二尖瓣关闭不全，室间隔或房间隔缺损、甲亢、贫血等 3、心室充盈受限：缩窄性心包炎和心脏压塞 诱因：感染、心律失常、妊娠与分娩、治疗不当等 分类：急性/慢性心力衰竭；低输出量性/高输出量性；左心/右心/全心衰竭；收缩功能/舒张功能不全性心力衰竭；无症状性/症状性心力衰竭 心肌重塑 2 由一系列复杂的分子和细胞水平的变化造成心肌结构、功能和表型的变化。 特征： 1、伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短 2、心肌细胞凋亡，为心力衰竭从代偿走向失代偿的转折点 3、心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 4、RAAS和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活，与心肌损伤和心功能恶化形成恶性循环 发病机制 心肌收缩性减弱 1、心肌细胞数量减少：心肌细胞坏死（缺血、缺氧，生物因素如病毒，体液因子如AngII、NE），心肌细胞凋亡（氧化应激，细胞因子如IL-6、TNF-α，线粒体功能异常，线粒体跨膜电位下降，膜通透性增大，细胞凋亡启动因子如细胞色素C、凋亡蛋白酶激活因子和凋亡诱导因子从线粒体内释放） 2、心肌能量代谢障碍：能量生成障碍（缺血、缺氧、贫血以及VitB1缺乏导致丙酮酸氧化脱羧障碍，乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环），能量利用障碍（肌球蛋白ATP酶活性下降，同工酶优势由V1转向V3） 3、兴奋-收缩偶联障碍：肌浆网摄取、储存、释放Ca2+障碍（肌浆网钙泵活性减弱，钙镁ATP酶，摄取能力减弱导致粗存减少，线粒体内钙超载），胞外的Ca2+经钙通道内流障碍（电压依赖性钙通道VDCC、受体操纵型钙通道ROCC以及高钾血症），肌钙蛋白与Ca2+结合障碍。 发病机制 心肌舒张功能异常 1、Ca2+复位迟缓：心肌舒张需要Ca2+下降至阈值才能与肌钙蛋白迅速解离，由于Ca2+外排减少， Ca2+浓度不能迅速降至阈值。 2、肌球蛋白-肌动蛋白复合体解离障碍：肌球蛋白的横桥与肌动蛋白的作用点脱离是主动耗能的过程。 3、心室舒张势能减少：心室舒张势能来自于心室的收缩，心肌收缩力下降，则势能降低。 4、心室顺应性下降：顺应性：心室在单位压力下所引起容积的改变，下降主要原因：心肌肥大引起室壁增厚和/或室壁组成成分的改变。 发病机制 心肌各部舒缩活动不协调 1、部分心肌收缩性减弱 2、部分心肌无收缩 3、部分心肌收缩性膨出 4、心脏各部收缩不同时性 常见原因：心肌缺血、心肌梗死、心内传导阻滞导致受累区心肌功能障碍 机体代偿反应 心脏本身代偿 1、心率加快：代偿方式有限，且不经济，由于心肌耗氧量增加，舒张期缩短及心脏充盈不足，心输出量在心率大于180次/min时反而减少。主要由于交感神经兴奋和儿茶酚胺分泌增加引起（血压降低导致压力感受器刺激减弱、右心房和腔静脉压力升高刺激压力或容量感受器、缺氧刺激主动脉体和颈动脉体化学感受器） 2、心泵功能的自身调节：心泵功能自身调节（异长调节）使搏出量增加（肌节达到2.2um，粗、细肌丝处于最佳重叠状态），心肌收缩力增强（等长调节）使搏出量增加（心肌收缩力不依赖于前、后负荷而改变其力学活性的一种内在特性，通过交感神经兴奋、儿茶酚胺浓度增加，cAMP增加，PKA激活，胞浆Ca2+ 浓度升高）。 3、心肌重塑：心力衰竭发生和发展的基本机制是心室重塑。 心肌肥厚：离心性肥厚、向心性肥厚。早期适应性肥厚具有代偿意义（泵血功能加强、耗氧量降低、能量利用率提高），晚期病理性肥厚导致失代偿。 细胞表型的改变：由所合成蛋白质种类的变化导致的心肌细胞“质”