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慢性心力衰竭的规范化治疗 北华大学附属医院心内科 孙 凤 慢性心力衰竭的规范化治疗 北华大学附属医院心内科 孙 凤 心力衰竭的分类 一 急性或慢性心力衰竭 慢性心力衰竭急性失代偿期 二 收缩性或舒张性心力衰竭 舒张性心力衰竭：表现为心室充盈压力升高，心室充盈容量减少致心搏量降低，肺静脉或体静脉淤血。 三 左心衰 右心衰或全心衰 慢性心力衰竭分期 第一期 心衰易患期 有易患因素无心脏结构和功能的异常 第二期 无症状心力衰竭期 有器质性心脏病，无心衰的症状和体征 第三期 心力衰竭期 近期或既往有心衰的症状和体征 第四期 顽固性或终末期心力衰竭 即使合理用药，静息时仍有心衰症状 慢性心力衰竭的治疗原则 一 心衰易患期的处理 干预心室重塑的始动环节，减少心衰的发病率。 1：降压治疗 脑卒中危险性减少30％ 心力衰竭危险性减少49％ 目标：单纯高血压小于140/90mmHg 合并肾衰或心衰小于130/85mmHg 合并糖尿病小于130/80mmHg 2 纠正冠状动脉疾病的危险因素 戒烟 控制血压 调脂 体育锻炼 控制血糖（糖化血红蛋白小于7％） 抗血小板聚集 ACE抑制剂 3 ACE抑制剂 复合危险性降低22％ 心衰危险性降低16％ 4 其他 改变不良生活习惯 控制心律失常等。 二 无症状 心力衰竭期的治疗 逆转或阻断心室重构，防止进展到有症状心衰阶段。 1 去除或缓解基础心脏病，纠正可逆性病因 2 去除诱因 3 神经内分泌拮抗剂阻断和逆转心室重构 ACE抑制剂 SOLVD-Asx结果显示：依钠普利治疗无症状心衰可使心衰和死亡危险性减少29％；心衰住院率减少20％ β受体阻滞剂 第二代和第三代 4 窦性心律者不主张应用洋地黄，无高血压、无液体潴留者不必严格限盐。 三 有症状心力衰竭期的处理 逆转和阻断心室重塑的进程，改善症状， 提高生活质量，降低致残率和住院率，降低死亡率。 1 一般治疗 饮食宜低盐，（轻度2—3g/d,中、重度小于2g/d）低脂，重度心衰应现制入水量。慢性稳定性心衰患者不必常规吸氧，除肺心病外。 2 适当的运动训练可以改善临床状态。 3 药物治疗。 心力衰竭的药物治疗 一.肯定为标准治疗的药物 1.利尿剂； 2.血管紧张素转换酶抑制剂 3.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂； 4.β－受体阻滞剂； 5.地高辛； 6.醛固酮拮抗剂－螺内脂； 二.其他药物 1.钙拮抗剂； 2.环腺苷酸依赖性正性肌力药物的静脉应用。 利尿剂在心力衰竭中的应用 （一）适应症 1、有液体潴留的证据：如颈静脉怒张、肺充血（肺湿啰音）、外周水肿.体重增加； 2、或原先有过液体潴留。 （二）选择药物 1、轻度液体潴留，肾功能正常（滤过钠 增加5－10％）－－噻嗪类； 2、明显液体潴留，肾功能受损时（滤过 钠增加20－25％）－－襻利尿剂（速尿、布 美它尼、torsemide托拉塞米、美托拉宗 Metolazone）。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） （一）机制 ACE 抑制剂 ↙ ↘ 抑制RAS系统 激肽酶Ⅱ ↙ ↓ ↘ 循环RAS 组织RAS 缓激肽降解减少 ↙ ↓ ↓ ↓ ↘ AngⅡ↓ 醛固酮↓ 减缓心肌重塑 抗增生 前列腺素↑ ARB在慢性心力衰竭的应用 （一）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：适用于因为血管性水肿或顽固性咳漱而不能耐受转换酶抑制剂的病人。 1、AngⅡ受体拮抗剂（ARB）可阻断经ACE和非ACE途径产生的AngⅡ和AngⅡ１型受体结合。加强AngⅡ和