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糖尿病围手术期/重症病人血糖管理 三院内分泌科唐艰音 临床疑问 1 患者，女性，63岁。 中上腹隐痛不适1月。 胃镜检查诊断为“浸润型胃癌”。 胃癌根治手术后禁食、胃肠外营养中。 否认糖尿病史，术前空腹血糖6.3mM，餐后2小时血糖8.1mM。 目前6am血糖14.8mM，9am血糖19.5mM。 糖尿病与外科手术 糖尿病与外科手术 临床疑问 2 患者，女性，72岁。 胸闷、胸痛3小时。 心电图检查诊断为“急性下壁心梗”。 既往高血压史，血压控制130~140/80~90mmHg。 既往否认糖尿病史，即时血糖11.8mM。 急诊PCI放置冠脉支架，术后血糖15.9mM。 ACS中高血糖并不少见 糖代谢紊乱 糖尿病+重症（手术）—加重糖代谢紊乱 糖尿病加重手术风险 感染和伤口愈合延迟，影响预后 动物实验证实：当血糖＞13.5mmol/L,可抑制胶原组织的合成及毛细血管内皮细胞及成纤维细胞的增殖能力而使术后创口长期不愈合，并削弱白细胞的吞噬能力，黏附性及对细菌的杀灭能力降低，易于引起感染及原有感染不易控制。 重视术前评估降低手术风险 全面评价糖代谢水平 有研究表明： 未接受正规胰岛素治疗 血糖未良好控制 未诊断的糖尿病患者 充分评估糖尿病患者手术风险 围手术期分层、分阶段血糖管理 术前血糖管理 择期手术的糖尿病患者空腹血糖控制在7-9mmol/L。 急诊手术时患者的随机血糖应低于14mmol/L. 眼科手术对患者的血糖要求更严5.8-6.7mmol/L 如空腹血糖大于10mmol/L， 随机血糖大于14mmol/L 推迟非急诊手术 糖化血红蛋白水平大于9% 手术禁忌症：急性并发症（酮症、高渗） 血糖控制良好者 国内常用的各种磺脲药物的药理特点 非磺脲类胰岛素促泌剂的特征 双胍类药物作用特征 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮）罗格列酮 （文迪雅／太罗） 吡格列酮（艾汀/卡司平／瑞彤） 作用：通过激活PPARg调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录(增强或抑制)，而明显提高胰岛素敏感性 (主要肌肉、脂肪组织，次要肝脏)增加机体对胰岛素的敏感性 副作用： Troglitazone肝损害 体重增加，水肿，贫血 优点：不产生低血糖 可与各类抗糖尿病药合用 常用胰岛素制剂、作用时间及用法 低血糖危害 警惕低血糖发生 术中出现低血压（舒张压降低） 全麻患者出现原因不明的心动过速、出汗、脉压增宽、停用全麻药后病人长时间不醒，因考虑有低血糖可能。 局麻病人主诉心慌、饥饿感、头昏等需急查血糖明确低血糖。 术中低血糖处理 处理：静推高渗葡萄糖， 神清后改为5%葡萄糖静滴维持。 防止低血糖发生 严格控制高血糖的同时，也应警惕和避免低血糖的发生。 特别是对于全身麻醉的患者，应每0.5~1h监测一次血 糖，使术中患者血糖不低于6.5 mmol/L。 术后血糖管理 术后患者处于高分解状态，同时术后的常规禁食和较不稳定的血糖水平也都直接影响着患者的营养代谢和术后恢复情况。因此，加强围手术期的营养支持对糖尿病患者尤为重要。一般将每日总热量供给维持在20~30kcal/KG。 小型手术 对于接受小型手术、术后可常规进食的患者，可沿用术前降糖方案，通过调整口服降糖药物的剂量和种类，将空腹血糖控制在6~7mmol/L,餐后2h血糖控制在10mmol/L,必要时可加用胰岛素达到血糖控制目标。 中大型手术 由于术后易发生酮症酸中毒、高渗性脱水甚至昏迷。因此，需持续静脉滴注葡萄糖+普通胰岛素，并保证每日葡萄糖输入量不少于150g，以保障中枢神经细胞，红细胞等仅依赖葡萄糖供能组织的能量供给。 术后常规每3~4h监测一次血糖，根据血糖水平调整胰岛素剂量，将血糖控制在7~10mmol/L。同时需密切监测肝、肾功能、酮体和电解质水平。 中大型手术 待患者恢复进食后，可将胰岛素改为皮下注射，以静脉胰岛素用量的80%作为初始总剂量，各1/2分别用于基础和餐前胰岛素量，一般采用三餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素的治疗方案。待患者伤口愈合后，可根据血糖情况决定继续胰岛素或改为口服降糖药物治疗。 如禁食持续肠外营养可选长效胰岛素、胰岛素泵等 如鼻饲可用前12小时胰岛素总量的50%为长效胰岛素，另50%根据鼻饲的量、时间调整，（每4-6小时一次皮下注射。每天监测血糖四次以上。根据血糖值调整胰岛素剂量。 。 胰岛素泵患者 糖尿病患者术后有关并发症的处理 4.心脑血管并发症 由于糖尿病患者血液粘稠度增高，多数有高血脂，有合并高血压、冠心病等，在手术创伤、应激等情况下易发生心肌梗死、心律失常、心力衰竭、脑血栓形成或脑出血等，应及时给于处理。对术后卧床时间较长的病人，应在术后第