上海市在职工住院补充医疗互助保障计划.docVIP

上海市在职工住院补充医疗互助保障计划 * 上海市职工保障互助会 为配合市政府(上海市城镇职工基本医疗保险办法)的实施，发扬工人阶级团结友爰互助互济的光荣传统，有效地帮助患病住院的在职职工减轻个人自负部分医疗费的经济负担，使他们能安心治疗早口康复。作为本市职工医疗保险制度改革的配套办法，特制订《上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划》 (以下简称本计划)。 保障对象 第一条 凡已参加上海市城镇职工基本医疗保险的本市城镇企业、机关、 事业单位、社会团体、民办非企业单位(包括中央及外省市在沪单位)，均可作为投保人为本单位全体在职职工参保本计划(参保人数不少于单位职工总数的80％，职工总数小于等于十人的，必须100％参加)。 第二条 单位参保时需提供以下材料： 1、本月或上月的《上海市城镇职工医疗保险费缴纳结算表》复印件； 2、填写“上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划投保单”； 3、参保职工名单的电脑盘片和两份打印名册(盘片要求有参保职工的工号、姓名、身份证号；以EXCEL或FOXPRO数据格式制作)。 保 障 期 限 第三条 本计划保障期限为一年，于缴纳保障费并交齐符合要求的投保单、名单清册电脑盘片(工号、姓名、身份证号)的次日零时起到保障期满日的二十四时止。 保 障 费 第四条 保障费缴纳标准为每人35元。 第五条 被保障人在保障期限内只能参保一份，超出的份数视作无效。 保 障 责 任 第六条 本计划的保障责任范围为在市医保局认定的医院进行以下四种情况的治疗： 1、住院治疗： 2、按住院医保标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗(下同)： 3、门诊大病治疗(具体定义见“附则”，下同)； 4、家庭病床治疗。 第七条 首次参保执行30天免责期。 免责期后属医保报销范围的医疗费用，基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)和地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)结算支付后，本会对个人自负部分的医疗费用分别按一定比例给付补充医疗保障金。 第八条 住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准： 1、统筹基金支付范围之内(起付标准以上至最高支付限额以下)后于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的60％给付补充医疗保障金． 2、统筹基金最高支付限额以上由附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的70％给付补充医疗保障金． 第九条 门诊大病治疗补充医疗保障金的给付标准： 统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用，本会按该费用的50％给付补充医疗保障金． 第十条 补充医疗保障金的最高给付限额： 在保障期内被保障人的补充医疗保障金累计最高给付限额为四万元．当达到最高给付限额时，保障责任终止。 第十一条 被保障人在免责期内或保障期满时若该次治疗还未结束(即医院还未结算医疗费用)，则在治疗结束时医院结算医疗费用后，本会按该次治疗期间的免贵期后并在保障期内的天数占治疗期总天数的比例乘以个人自负部分的医疗费用，按第八条、第九条和第十条的规定给付相应的补充医疗保障金．被保障人若在保障期满时该次治疗尚未结束，但在保障期满10天内复保，则分别按各自的保障期计付补充医疗保障金。 第十二条 保障期满保障责任即告终止。 第十三条 被保障人在保障期满后十天内复保，取消30天的免责期。保障期满十天后复保仍须执行30天免责期。 除外责任 第十四条 以下所列情况，本会不负给付补充医疗保障金的责任： 1、被保障人在参保前或在参保后30天免责期内进行治疗的医疗费用： 2、保障期满一次治疗期还未结束且未复保，超出保障期治疗天数占治疗期总天数比例的医疗费用； 3、工伤、职业病的医疗费用； 4、不属于医保报销范围的个人自费医疗费用； 5、投保人或被保障人的各种欺骗、作弊行为。 第十五条 投保人或被保障人有第十四条第5款所指的行为，本会即终止对其的保障责任。 补充医疗保障金的申请和给付 第十六条 补充医疗保障金的申请应提供以下材料： 1、经参保单位盖章的“在职职工住院补充医疗保障金给付申请表”： 2、被保障人的身份证复印件； 3、凭医保凭证就医的医疗费专用收据原件和复印件或区县医保办的有关医疗费用证明的原件和医疗费专用收据复印件； 4、医院的出院小结或门诊大病登记单、家庭病床建床证明以及本会认为必须提供的其它证明材。 5、首次申请给付时须提供上海银行医保专户活期