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心肌梗死超急性期心电图新认识 心电图杂志（电子版）?2014-03-13?发表评论?分享 北京大学第一医院心内科 ?许玉韵 急性心肌梗死超急性期的心电图改变除了传统的缺血性T波和损伤性ST段改变以外，急性损伤性传导阻滞、T波电交替、缺血性J波、碎裂QRS波、缺血性QTc间期改变等成为近年来逐渐受到重视的急性心肌梗死超急性期心电图表现。 1 缺血性T波的改变 1.1 主要特点 在急性心肌梗死超急性期即可出现，可与胸痛同时出现，也可在胸痛持续数分钟至数小时后出现。主要形态特点包括：典型者T波高尖，呈帐篷状或尖峰状，随缺血程度加重或持续时间延长可与抬高的ST段融合，形成不同形态的ST-T改变；不典型者T波仅有轻微的形态和振幅变化，例如仅表现为T波低平、倒置。此外，在急性心肌梗死超急性期还可出现T波峰-末间期（指T波顶峰至终末的时间，反映了心室跨壁复极离散度）增宽。 1.2 临床意义 典型的T波改变，如T波高尖，有助于急性心肌梗死超急性期的诊断，其出现的导联常与随后出现ST段抬高或病理性Q波的导联一致，有助于梗死的定位和梗死相关冠状动脉的确定。不典型T波改变往往需要与患者以往的心电图进行比较，并动态观察，才能做出判断。有研究表明，T波峰-末间期增宽对室性心律失常的发生有预测意义，但确切价值还有待进一步证实。 2 损伤性ST段的改变 2.1 主要特点 常紧随T波改变而出现，随缺血损伤的加重或持续时间的延长，ST段的形状和偏移幅度快速演进。损伤性ST段抬高可呈凹面向上型、斜直型和弓背向上型，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。 2.2 临床意义 1993年WimalaRaTna首次报道墓碑形ST段抬高，其心电图表现为ST段弓背向上凸起并快速上升（可达0.8～1.6mV）与T波融合，其前R波矮小（低于抬高的ST段，时间通常＜40mS）与ST-T共同构成墓碑样改变。墓碑形ST段抬高常发生于急性广泛前壁透壁性心肌梗死，此类患者心源性死亡、泵衰竭和严重心律失常的发生率显著升高，可作为判断急性心肌梗死预后的独立危险指标。1993年，MaDiaS首次提出巨R波型ST段抬高的概念，并总结其心电图表现：ST段呈尖峰状或下斜型抬高，前与R波降支后与T波融合成帐篷形，酷似“巨R波”。巨R波型ST段抬高常见于前壁或下壁急性心肌梗死超急性期，呈一过性，出现在缺血损伤区的对应导联，背离区导联出现镜像样改变。 3 急性损伤性阻滞 急性心肌梗死早期，损伤心肌组织内出现传导延迟，称急性损伤性阻滞。其心电图表现包括：面向梗死导联R波上升速度缓慢，室壁激动时间＞45mS；R波振幅增高（损伤区延迟除极不再被对侧心室肌除极向量抵消）；QRS波时限增宽＞100mS，可宽达120mS；可伴有其他类型的超急性期心电图改变，如ST段抬高和（或）T波高尖；急性损伤性阻滞持续时间较短，通常为一过性出现在急性心肌梗死的早期，当坏死性改变（病理性Q波）出现时即消失。 4 T波电交替 同一导联T波形态、振幅、极性出现交替变化，其中T波振幅相差≥0.1mV（伴或不伴QT间期延长）称T波电交替（TWA）。T波电交替通常仅有微伏级，肉眼很难分辨，因此也称为微伏级TWA。T波电交替产生的主要机制有以下3方面。 4.1 电生理基础 目前认为，产生T波电交替的电生理基础是心肌缺血缺氧致动作电位形态和（或）时程改变，复极不一致的增强以及由此引起不应期的离散导致单向阻滞和折返。再灌注时，加剧的复极不一致也是产生T波电交替的重要电生理机制。 4.2 离子基础 钙离子水平的变化可能在T波电交替的产生中起主要作用。缺血区心肌发生一过性钙离子流变化，跨膜动作电位2相时由于钙离子穿透能力交替改变，可产生T波电交替。 4.3 神经机制 很多学者认为，交感及副交感神经系统对T波电交替的发生可产生重要影响。动物实验发现，犬冠状动脉闭塞前刺激星状神经节可引起T波电交替。实验性电刺激猫心脏交感神经，可同时诱发QT间期延长和T波电交替，故认为心脏交感神经介质释放失调对T波电交替的产生起重要的作用。亦有学者认为交感神经活性增强使儿茶酚胺增多，通过瀑布反应引起胞内钙水平变化，使心肌复极不一致增加，从而产生T波电交替。 T波电交替目前已成为识别恶性心律失常及猝死的重要指征，有T波电交替的急性心肌梗死患者发生致命性心律失常及猝死的危险是无T波电交替患者的11倍。 5 J波 5.1 生理性J波 心室肌除极方向由心内膜面向心外膜面进行，复极时由于受压力和温度等因素的影响，由心外膜面向心内膜面进行，结果后除极的心肌反而先复极。最后除极和最早复极的过程存在一定的过渡区，持续约10mS，这在体表心电图上仅表现为QRS波与ST段交界处的一个突发性转折点，即J点。J点通常位于基线水平，标志着心室除极的结束和复极的开始。某些生理或病理情况下，过渡区增宽