内科病历2.docVIP

完整住院病例（一） 08成人临本 陈镇霞 学号003 姓名：李丽 出生地：肇庆市 性别：女 民族：汉 年龄：45岁 婚姻状况：已婚 职业：职工 国籍：中国 家庭住址：肇庆市封开江口镇 入院时间：2009-3-25 9：53 病史陈述者：患者本人 记录时间：2009-325 15：30 主诉：月经量多一年，加重三个月。 现病史：患者自2007底年无明显诱因下出现月经量多，伴血块伴腰胀痛，没有做特殊处理。近三个月来，月经量多加重，下腹部可及包块。到人民医院检查B照显示时“子宫肌瘤如孕三个月大小“，患者要求先药物治疗（丙酸睾酮等）。今症状没有好转，月经干净四天入院要求手术治疗。患者起病以来，偶觉得头晕，无头痛，精神可，胃纳可，睡眠一般，近期体重没有明显变化，大小便正常。 既往史：既往体健，否认有“肝炎“、“结核”、“伤寒“等病史，无手术及外伤史，无牙龈出血史，无药物过敏史，预防接种史不祥。 系统查询 1．呼吸系统：无咳嗽，咳痰，呼吸困难，无咳血，低热，盗汗等。 2．循环系统：无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史。 3．消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。 4．泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难；有下腹胀痛，腰痛史。 5．血液系统：浅表淋巴结未及肿大；无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、骨骼疼痛史 6．代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。 7．神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 8．关节及运动系统：无关节疼痛，无运动障碍。 ?????? 个人史：生于原籍，无到过血吸虫流行区，无烟酒嗜好，无接触毒物及刺激性气体病史。无受重大精神创伤，居住条件一舨。 ?????? ?????? 婚姻史：28岁结婚，配偶健康。 ?????? 家族史：父母均健在，1妹，否认家族遗传性疾病、传染病及肿瘤病史。家属成员中无同样患者。 月经生育史：初朝15岁，经期/周期4-5/28，LMP：2009-4-1，现有一子。 体 格 检 查 T38℃， P80次/分， R24次/分， BP95/65mmHg 一般情况：神志清晰，发育正常，较消瘦，自动体位，检查合作。 皮肤：温度正常、干燥、弹性减弱，稍苍白，全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，蜘蛛痣、皮疹。 淋巴结：浅表淋巴结未及肿大。????????? 头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大、等圆、对光反射、调节反射存在。 耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。 鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。 ? ?口腔：无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐， 无龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部轻度充血，后壁有滤泡，声音无嘶哑，腮腺无肿大。 ?? 颈部：颈软，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张， ???胸廓：桶状胸，肋间隙明显增宽，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。无皮下捻发感。 ????????? 肺 望诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。 触诊：呼吸运动正常，两侧相等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。 叩诊：两肺呈清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约2cm.。 听诊：两肺肺泡呼吸音稍减弱，两肺没闻及干湿罗音，未闻及异常呼吸音，语音传导减弱，未闻及胸膜摩擦音。 ????????? 心脏 望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1cm外最明显。搏动范围2cm。 触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界如下所示。 右（cm）?????????? 肋间??????????????? 左（cm）2??????????????? Ⅱ???????????????????2 3?????????????? Ⅲ??????????????????4.5 4??????????????? Ⅳ??????????????????6 /??????????????? Ⅴ??????????????????? 8 左锁骨中线距前正中线